Nuevas Clasificaciones del Sangrado Intraoperatorio y de la Lesión de la Muscularis Propia en la Resección Endoscópica
Con el avance de las técnicas y equipos endoscópicos, la cirugía endoscópica se ha convertido en un método ampliamente adoptado para tratar diversas enfermedades, incluidos el cáncer gastrointestinal temprano, los tumores submucosos y la acalasia. La cirugía endoscópica puede categorizarse en dos técnicas principales: la técnica de túnel endoscópico digestivo (DETT, por sus siglas en inglés) y la técnica sin túnel. La técnica sin túnel incluye procedimientos como la resección endoscópica de la mucosa, la resección endoscópica fragmentaria de la mucosa, la disección submucosa endoscópica (ESD), la mucosectomía multibanda, la escavación submucosa endoscópica y la resección endoscópica de espesor completo. Por otro lado, la DETT engloba técnicas como la disección submucosa endoscópica por túnel (ESTD), la miotomía endoscópica por vía oral (POEM) y la resección endoscópica submucosa por túnel (STER). La resección endoscópica se considera más segura y menos invasiva que la cirugía abierta tradicional o la cirugía asistida por video. La seguridad de esta técnica suele evaluarse mediante la tasa de complicaciones, siendo el sangrado y la perforación las más frecuentes.
Nueva Clasificación del Sangrado Intraoperatorio
La incidencia de sangrado inmediato durante procedimientos endoscópicos varía entre el 22,6% y el 90,6%. Sin embargo, cuantificar el volumen de sangrado intraoperatorio sigue siendo un reto. No existe una definición unificada para el sangrado relacionado con la resección endoscópica, y solo un estudio ha propuesto una clasificación basada en su gravedad: Grado 0 (sin sangrado visible), Grado 1 (sangrado mínimo que cesa espontáneamente o con una sesión de coagulación), Grado 2 (sangrado leve que requiere múltiples sesiones de coagulación o hemoclips) y Grado 3 (sangrado grave que necesita múltiples hemoclips y coagulación). Esta clasificación presenta limitaciones, ya que la evaluación del sangrado varía según la experiencia del operador y las características de la lesión. Por ello, se ha propuesto una nueva clasificación, denominada clasificación ERB (Endoscopic Resection Bleeding), basada en 30 años de experiencia clínica. La ERB se divide en tres grados principales con cinco subgrados:
- ERB-0: Ausencia de sangrado.
- ERB-controlado (ERB-c): Sangrado manejable endoscópicamente, subdividido en ERB-c1 (leve, sin transfusión), ERB-c2 (moderado) y ERB-c3 (grave, requiere transfusión).
- ERB-no controlado (ERB-unc): Sangrado inmanejable que requiere cirugía o embolización.
Nueva Clasificación de la Lesión de la Muscularis Propia (MPI)
La incidencia de perforación durante procedimientos endoscópicos oscila entre el 1,2% y el 4,1%. El término «perforación» suele implicar una lesión de espesor completo de la muscularis propria (MP), pero genera estrés en los pacientes y no refleja adecuadamente la gravedad. La clasificación MPI propuesta evalúa la lesión de la MP en tres grados principales:
- MPI-0: Sin lesión.
- MPI-lesión (MPI-i): Lesión parcial sin perforación completa, subdividida en MPI-ia (sin fuga de gas tras presurización) y MPI-ib (con fuga de gas).
- MPI-perforación (MPI-p): Lesión de espesor completo, subdividida en MPI-pa (cierre endoscópico posible) y MPI-pb (requiere cirugía).
Esta clasificación es aplicable en resecciones sin túnel.
Clasificación del Defecto de la Muscularis Propia (MPD) en DETT
En la técnica DETT, la incisión de la MP puede generar defectos. La clasificación MPD evalúa estos defectos en tres grados:
- MPD-0: Sin defecto.
- MPD-p: Defecto parcial sin perforación.
- MPD-f: Defecto completo con perforación, especificando su localización y extensión.
Implicaciones Clínicas
Estas clasificaciones (ERB, MPI, MPD) permiten estandarizar la evaluación de complicaciones, mejorando la seguridad y eficacia de la cirugía endoscópica. Factores como la experiencia del operador, el tamaño de la lesión (>20 mm) y la localización (estómago superior) influyen en el riesgo de complicaciones. Un cojín de fluido adecuado y la inyección repetida durante la resección son clave para preservar la integridad de la MP. Estas herramientas también facilitan la comparación entre centros y profesionales, optimizando los resultados postoperatorios.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000357