Nueva Nomenclatura de los Deterioros Cognitivos Perioperatorios: Impactos Potenciales en la Práctica Clínica y la Investigación
La introducción del término trastornos neurocognitivos perioperatorios (TNCP) como estándar marca un cambio pivotal en la conceptualización y diagnóstico de los deterioros cognitivos asociados a la anestesia y cirugía. Esta nomenclatura, respaldada por un consorcio internacional multidisciplinario, busca armonizar los criterios diagnósticos con marcos establecidos como el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5) y mejorar la colaboración interdisciplinaria. Al reemplazar terminología obsoleta como disfunción cognitiva posoperatoria (DCPO), el marco de los TNCP aborda inconsistencias en definiciones, cronologías y relevancia clínica, refinando metodologías de investigación y prácticas clínicas.
Limitaciones de la Terminología Previa
Históricamente, los cambios cognitivos tras la anestesia y cirugía se clasificaban según su inicio temporal: delirio del despertar (inmediatamente tras la operación en recuperación), delirio posoperatorio (DPO) (que surge 24–72 horas postcirugía) y disfunción cognitiva posoperatoria (DCPO) (detectada semanas o meses después). La DCPO, en particular, se definía mediante pruebas neuropsicológicas que identificaban déficits en memoria, atención y función psicomotora, sin requerir quejas subjetivas ni evaluaciones de funcionalidad diaria. Este enfoque aisló su investigación de estudios más amplios sobre deterioro cognitivo, limitando su reconocimiento fuera de la anestesiología. Además, la falta de alineación con los criterios del DSM-5 para trastornos neurocognitivos (TNC) generó ambigüedad al distinguir entre cambios cognitivos transitorios y deterioros clínicamente significativos.
Bases para un Marco Unificado
El Grupo de Trabajo de Consenso en Nomenclatura, integrado por expertos en anestesiología, neurología, psiquiatría y geriatría, reconoció la necesidad de un sistema diagnóstico cohesivo. Los TNCP vinculan los deterioros cognitivos perioperatorios con las clasificaciones de TNC del DSM-5. Al adoptar estos criterios, los TNCP enfatizan las preocupaciones cognitivas—reportes subjetivos de pacientes, cuidadores o clínicos—e incorporan evaluaciones de actividades de la vida diaria (AVD). Este cambio garantiza que los diagnósticos reflejen deterioros clínicamente relevantes, no solo hallazgos neuropsicológicos aislados.
Reclasificación Temporal de los Deterioros Cognitivos Perioperatorios
El cambio más significativo bajo los TNCP es la redefinición de los periodos diagnósticos [Figura 1]. Términos fragmentados como delirio del despertar, DPO y DCPO se reemplazan con cuatro categorías:
- TNC Preoperatorio: Deterioros cognitivos identificados antes de la cirugía, clasificados como leves o mayores según su severidad. Estudios destacan una prevalencia del 14%–48% en mayores de 70 años con deterioro leve y 10% con TNC mayor. Estos influyen en resultados posoperatorios, aunque no están relacionados directamente con la cirugía.
- Delirio Posoperatorio (DPO): Delirio dentro de los 7 días postcirugía o antes del alta, diagnosticado con criterios DSM-5. Se elimina el término delirio del despertar para evitar confusión, enfatizando fluctuaciones en atención y conciencia distintas al TNC preexistente.
- Recuperación Neurocognitiva Retrasada (RNR): Deterioro persistente hasta 30 días postoperatorios. La RNR reemplaza a la ambigua DCPO temprana y reconoce trayectorias variables de recuperación, especialmente en adultos mayores.
- TNC Posoperatorio: Deterioros persistentes o nuevos diagnosticados entre 30 días y 12 meses postcirugía, estratificados como leves o mayores según el impacto funcional.
Criterios Diagnósticos e Implicaciones Metodológicas
Los TNCP exigen cumplir con el DSM-5, requiriendo:
- Preocupaciones Cognitivas Subjetivas: Quejas reportadas por pacientes, informantes o clínicos.
- Evaluaciones Neuropsicológicas Objetivas: Pruebas basal (preoperatorias), a los 7 días postoperatorios (o al alta), 30 días y 12 meses.
- Evaluaciones de AVD: Herramientas para detectar declives funcionales sutiles, clave para distinguir TNC leve de mayor.
Aunque el DSM-5 no especifica baterías neuropsicológicas, se recomienda:
- Usar puntuaciones Z para cuantificar declives respecto al basal.
- Incorporar evaluaciones telefónicas (p. ej., Entrevista Telefónica para el Estado Cognitivo Modificada) para mejorar el seguimiento.
- Evitar depender exclusivamente del Mini-Examen del Estado Mental (MMSE), insensible a deterioros sutiles.
Retos y Oportunidades para la Investigación Clínica
Los TNCP introducen rigurosidad y complejidad en la investigación:
- Periodos Extendidos de Seguimiento: Los estudios deben monitorear resultados hasta 12 meses postcirugía, requiriendo mayores recursos y estrategias de retención.
- Evaluaciones Multidimensionales: Combinar pruebas neuropsicológicas con AVD y reportes subjetivos aumenta la precisión, pero complica los diseños.
- Necesidad de Estandarización: La falta de consenso sobre baterías neuropsicológicas óptimas exige transparencia metodológica y armonización entre estudios.
- Incidencia Redefinida: Criterios más estrictos podrían reducir la incidencia reportada de TNCP versus DCPO, dificultando comparaciones históricas.
Implicaciones Traslacionales para las Ciencias Básicas
La investigación preclínica enfrenta desafíos. Modelos animales antes centrados en mecanismos de DCPO (p. ej., neuroinflamación, patología tau) deben alinearse con los TNCP:
- Modelar TNC preoperatorios (usando animales envejecidos o modelos neurodegenerativos).
- Incorporar resultados funcionales análogos a AVD (p. ej., construcción de nidos o interacción social).
- Evaluar trayectorias cognitivas a largo plazo (>30 días).
Consideraciones para la Práctica Clínica
Para clínicos, los TNCP destacan la importancia de:
- Tamizaje Cognitivo Preoperatorio: Identificar TNC preexistentes para estratificar riesgos.
- Estrategias de Prevención del Delirio: Implementar intervenciones basadas en evidencia (higiene del sueño, antipsicóticos) en pacientes de riesgo.
- Monitoreo Posoperatorio: Extender la vigilancia del deterioro cognitivo más allá de la hospitalización.
- Educación a Pacientes y Cuidadores: Comunicar cronologías realistas de recuperación, especialmente en adultos mayores.
Preguntas sin Resolver y Futuras Direcciones
Persisten varias incógnitas:
- Solapamientos Temporales: Diferenciar RNR de TNC posoperatorio en pacientes con recuperación prolongada.
- Especificidad Etiológica: Determinar si los TNCP reflejan neurodegeneración acelerada, daño por anestesia/cirugía, o una combinación.
- Integración de Biomarcadores: Validar biomarcadores en líquido cefalorraquídeo, imágenes o sangre para complementar criterios clínicos.
- Implementación Global: Adaptar el marco a sistemas de salud diversos con acceso desigual a recursos neuropsicológicos.
Conclusión
La transición a trastornos neurocognitivos perioperatorios (TNCP) refleja una evolución esencial en la comprensión de los cambios cognitivos vinculados a la anestesia y cirugía. Al alinearse con el DSM-5, este marco mejora la precisión diagnóstica, fomenta el diálogo interdisciplinario y eleva la relevancia clínica de los hallazgos. Sin embargo, su éxito depende de superar complejidades metodológicas, estandarizar evaluaciones y validar modelos traslacionales. A medida que el campo se adapta, la nomenclatura de los TNCP promete impulsar nuevos avances en mecanismos, prevención y tratamiento de estos deterioros.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000350