Nefrolitotomía Percutánea Totalmente Guiada por Ultrasonido en Pacientes con Obesidad Mórbida
La nefrolitotomía percutánea (NLPC) es un tratamiento de primera línea establecido para cálculos renales complejos y coraliformes. Sin embargo, realizar NLPC en pacientes con obesidad mórbida presenta desafíos únicos debido al mayor riesgo de morbilidad. Tradicionalmente, la fluoroscopia ha sido el estándar para guiar el acceso renal durante la NLPC. Aunque efectiva, expone a pacientes y personal quirúrgico a radiación significativa, especialmente en pacientes obesos que requieren dosis más altas. En contraste, la NLPC guiada por ultrasonido (US) se ha adoptado para minimizar la exposición, particularmente en China, donde la técnica libre de rayos X se ha utilizado durante más de una década. Este estudio evalúa la viabilidad y seguridad de la NLPC totalmente guiada por US en pacientes con obesidad mórbida.
Diseño del Estudio y Características de los Pacientes
Se revisaron retrospectivamente los registros médicos de 52 pacientes con obesidad mórbida sometidos a NLPC entre octubre de 2013 y marzo de 2020. La edad media fue de 46 años, con un índice de masa corporal (IMC) promedio de 45,5 ± 5,2 kg/m². La carga litiásica media fue de 2,8 cm. Treinta y dos pacientes presentaron infecciones del tracto urinario (ITU) preoperatorias, con Escherichia coli y Proteus mirabilis como patógenos más frecuentes. Todas las ITU fueron tratadas con antibióticos antes de la cirugía.
Técnica Quirúrgica
Todos los procedimientos se realizaron bajo anestesia general. Se prefería la posición prona, excepto en pacientes que no la toleraban, donde se utilizó la posición lateral. Se colocó un catéter ureteral retrógrado de 5 Fr en posición de litotomía y una sonda vesical Foley de 16 Fr. Luego, el paciente fue reposicionado con almohadillado adecuado en puntos de presión. Un transductor convexo abdominal de US de 3,5 MHz identificó el riñón y órganos circundantes. El cáliz objetivo se determinó completamente bajo US, y la punción se realizó bajo visualización en tiempo real. La dilatación del tracto se efectuó con dilatadores telescópicos coaxiales de Alken o un dilatador de balón de alta presión hasta 24 Fr. Los cálculos se fragmentaron con litotriptor ultrasónico/neumático. Tras la cirugía, se dejó un stent ureteral de 6 Fr durante 2-4 semanas y una nefrostomía de 14 Fr que se retiró a los 3-4 días.
Resultados y Complicaciones
La duración quirúrgica media fue de 68 minutos (rango: 38-97). Se establecieron 63 tractos de acceso primarios, con tractos únicos, dobles y triples en 42, 9 y 1 casos, respectivamente. El tiempo medio por acceso fue de 6,6 minutos. Seis tractos se perdieron durante el procedimiento primario, requiriendo repunción, todos en el segundo o tercer tracto. El acceso al polo superior se prefirió en 48% de los casos (25/52). No hubo complicaciones graves intraoperatorias. La caída media de hemoglobina posoperatoria fue de 1,6 g/dL, y la estancia hospitalaria media fue de 6,7 días. La tasa de complicaciones, según la clasificación de Clavien modificada, fue del 25%: grado I (fiebre/dolor) en 10 casos y grado II (sangrado transitorio/hematoma subcapsular) en 3. No se reportaron choques sépticos ni embolizaciones.
La tasa libre de cálculos tras la primera cirugía fue del 80,8% (42/52). Cinco pacientes requirieron una segunda NLPC, y dos se sometieron a litotricia ureteroscópica flexible. Tres pacientes recibieron terapia médica expulsiva. La tasa final libre de cálculos fue del 90,4% (47/52) al retirar el stent.
Desafíos en Pacientes con Obesidad Mórbida
La NLPC en estos pacientes enfrenta dificultades específicas: 1) El tejido adiposo grueso reduce la calidad de las imágenes radiológicas y ecográficas, complicando la visualización del sistema colector. 2) La mayor distancia entre la piel y el cáliz objetivo dificulta la punción, especialmente para cirujanos noveles. 3) La longitud del acceso puede ser insuficiente debido al exceso de grasa. Estudios previos respaldan la seguridad de la fluoroscopia en pacientes obesos, pero con mayor exposición a radiación. La NLPC guiada por US, aunque menos reportada en obesidad mórbida, evita este riesgo.
Estrategias para el Éxito
Para mejorar la tasa de éxito: 1) Seleccionar pacientes con hidronefrosis moderada/grave para mejorar la visibilidad ecográfica. 2) Utilizar métodos como el «en dos pasos» o técnica de balón para precisión en punción/dilatación. 3) Priorizar el acceso al polo superior, más cercano a la piel en vista sagital. En este estudio, los fallos ocurrieron principalmente en tractos secundarios, posiblemente por extravasación de líquido o selección inadecuada del cáliz.
Seguridad y Eficacia
La NLPC guiada por US ha demostrado seguridad en poblaciones especiales (deformidades espinales, riñones únicos, pediátricos). En este estudio, la mayoría de las complicaciones fueron leves. La tasa libre de cálulos tras la primera cirugía fue ligeramente menor que en casos generales, pero la tasa final del 90,4% respalda su eficacia.
Conclusión
La NLPC totalmente guiada por US es factible y segura para tratar cálculos renales en pacientes con obesidad mórbida. Aunque los desafíos técnicos y la calidad de imagen son limitantes, estrategias específicas mejoran los resultados. Esta técnica minimiza la exposición a radiación, ofreciendo una alternativa viable a la fluoroscopia. Se requieren más estudios para optimizar su aplicación en esta población.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001758