La monoterapia con análogos de nucleós(t)ídos como primera línea es más costo-efectiva que las estrategias de combinación en pacientes chinos con hepatitis B crónica positiva para el antígeno e de la hepatitis B
La infección por el virus de la hepatitis B (VHB) sigue siendo un importante problema de salud pública mundial, asociado con un mayor riesgo de cirrosis y carcinoma hepatocelular (CHC). En 2016, aproximadamente 292 millones de personas en todo mundo estaban afectadas por infecciones de VHB, con China, India, Nigeria, Indonesia y Filipinas representando más del 57% de los casos. Destacadamente, se estimó que China tenía 86 millones de personas con infecciones por VHB. En mayo de 2016, la 69ª Asamblea Mundial de la Salud aprobó la Estrategia del Sector Salud Global para eliminar la amenaza de la hepatitis viral para 2030. El tratamiento antiviral será crucial para alcanzar el objetivo de tratar al 80% de las infecciones crónicas por VHB elegibles. Dado que China representa el 29.5% de todas las infecciones por VHB a nivel mundial, la meta global de tratamiento antiviral depende significativamente de este país. Sin embargo, solo se estima que el 11% de los individuos elegibles en China fueron tratados.
Entecavir (ETV) y tenofovir disoproxil fumarato (TDF) son recomendados como fármacos antivirales de primera línea por las guías internacionales. Además, el peginterferón (PegIFN) también es recomendado por las guías chinas. A pesar de la disponibilidad de estas terapias, existen limitaciones importantes. La supresión prolongada del ADN del VHB con normalización de la alanina aminotransferasa es ampliamente alcanzable con regímenes de primera línea en la práctica clínica. Sin embargo, la supresión viral sostenida no previene completamente la progresión a cirrosis o CHC. Además, los altos costos y los efectos adversos derivados de tratamientos prolongados o incluso de por vida no pueden ignorarse. La pérdida del antígeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg), denominada «cura funcional», se considera el punto final terapéutico óptimo. Las guías chinas enfatizan que la cura funcional debe buscarse en la mayor medida posible para pacientes elegibles. No obstante, las tasas de pérdida de HBsAg con regímenes de primera línea son muy bajas.
El mecanismo de la pérdida de HBsAg sigue siendo en gran parte desconocido, aunque se sugiere que un mecanismo inmunitario desempeña un papel crucial. Estudios previos indican que la disminución de los niveles de HBsAg es más pronunciada en pacientes positivos para el antígeno e de la hepatitis B (HBeAg) que en los negativos. Teóricamente, un enfoque combinado de análogo de nucleós(t)ído (AN) y PegIFN podría ofrecer ventajas al combinar el potente efecto antiviral del AN con la modulación inmunitaria del PegIFN. Consecuentemente, se han realizado varios estudios relevantes sobre estrategias terapéuticas combinadas de AN y PegIFN, incluyendo estrategias de combinación de novo, «add-on» y «switch-to». Estos enfoques han mostrado superioridad en la cura funcional en individuos seleccionados. Sin embargo, los costos de las estrategias combinadas son relativamente altos, y su perfil de seguridad desfavorable desalienta a muchos pacientes. Escasos análisis de costo-efectividad se han centrado en la cura funcional en pacientes con hepatitis B crónica (HBC) HBeAg-positivos tratados con terapias combinadas, a pesar de su relevancia para políticas de salud. Este estudio tuvo como objetivo analizar la costo-efectividad de los enfoques terapéuticos actuales en el contexto chino.
Métodos
Se compararon siete estrategias terapéuticas representativas para pacientes chinos con HBC HBeAg-positivo: (1) monoterapia con TDF (300 mg/día) de por vida (estrategia TDF); (2) monoterapia con ETV (0.5 mg/día) de por vida (estrategia ETV); (3) ETV más PegIFN (estrategia ETV + PegIFN): PegIFN 180 mg/semana durante 48 semanas, con ETV 0.5 mg/día añadido desde la semana 13; (4) TDF más PegIFN (estrategia TDF + PegIFN): PegIFN 180 mg/semana y TDF 300 mg/día durante 48 semanas; (5) ETV seguido de PegIFN (estrategia ETV → PegIFN): tras 1-3 años de ETV, pacientes con ADN del VHB <1000 copias/mL y HBeAg <100 UI/mL recibieron PegIFN 180 mg/semana durante 48 semanas; (6) PegIFN más adefovir (ADV): tras 24 semanas de PegIFN, pacientes con HBsAg <1500 UI/mL y ADN del VHB <10⁵ copias/mL continuaron PegIFN, mientras que otros recibieron PegIFN + ADV; y (7) AN (lamivudina, ETV o telbivudina) seguido de PegIFN (estrategia AN → PegIFN).
Se realizó un análisis de costo-efectividad mediante un modelo de Markov que simuló una cohorte hipotética de 1000 pacientes chinos de 35 años con HBC. Los parámetros se obtuvieron de estudios poblacionales chinos, cohortes a largo plazo y documentos gubernamentales. Los costos directos (médicos y no médicos) se consideraron desde una perspectiva social, excluyendo costos indirectos. Los resultados se midieron en años de vida ajustados por calidad (AVAC) y años de vida ganados, con una tasa de descuento anual del 5%.
Resultados
En el análisis base, la estrategia ETV mostró los mayores costos ($44 210) y los mayores AVAC (16.78 años). La estrategia ETV + PegIFN tuvo los menores costos ($33 207). Comparada con TDF, la estrategia ETV incrementó los costos en $7639 pero ganó 2.20 AVAC, con una razón de costo-efectividad incremental (RCEI) de $3472/AVAC. Las estrategias combinadas mostraron menor costo-efectividad. Por ejemplo, TDF + PegIFN generó menores AVAC (13.12 años) y mayores costos relativos. Los análisis de sensibilidad confirmaron que la monoterapia con ETV tuvo la mayor probabilidad de ser costo-efectiva (92.04% de simulaciones bajo el umbral de $26 517/AVAC).
Discusión
Aunque las estrategias combinadas lograron mayores tasas de cura funcional, su alto costo y efectos adversos limitaron su costo-efectividad. La monoterapia con ETV o TDF mostró mejor desempeño en prevenir la progresión de la enfermedad a largo plazo. Además, factores como la genética viral (predominio de genotipos B/C en China) y la sostenibilidad de la pérdida de HBsAg tras suspender PegIFN redujeron el beneficio de las combinaciones. La caída reciente en los precios de ETV y TDF en China reforzó su ventaja económica.
Limitaciones
Las limitaciones incluyen la falta de datos observacionales a más de 10 años y la suposición de adherencia perfecta a los AN, lo que podría sobrestimar su efectividad.
Conclusión
Este estudio sugiere que la monoterapia con AN de primera línea es más costo-efectiva que las estrategias combinadas en pacientes chinos con HBC HBeAg-positivo, respaldando su uso preferencial en la práctica clínica actual.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000445