Mejoría de la linfangioleiomiomatosis tras tratamiento exitoso con tofacitinib para el síndrome de sinovitis, acné, pustulosis, hiperostosis y osteítis refractario
La linfangioleiomiomatosis (LAM) es una enfermedad multisistémica poco frecuente que afecta principalmente a mujeres y se caracteriza por destrucción pulmonar quística, acumulación de líquido quiloso y tumores abdominales. Esta enfermedad provoca un deterioro de la función pulmonar de dos a cuatro veces más rápido que el declive relacionado con la edad. Aunque los inhibidores de la diana de rapamicina en células de mamífero (mTOR) han mostrado beneficios en pacientes con LAM, las opciones terapéuticas siguen siendo limitadas. El síndrome de sinovitis, acné, pustulosis, hiperostosis y osteítis (SAPHO) es un espectro heterogéneo caracterizado por manifestaciones osteoarticulares y dermatológicas. Los tratamientos convencionales para el SAPHO, incluyendo antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad, bifosfonatos y esteroides intraarticulares, suelen fracasar en controlar la progresión. Los agentes biológicos han mostrado resultados alentadores en casos refractarios. Los inhibidores de Janus quinasa (JAK), que actúan sobre la vía de señalización JAK-STAT, han demostrado eficacia en enfermedades autoinmunes. El tofacitinib, un inhibidor selectivo de JAK, ha mostrado efectividad en el SAPHO refractario.
Este informe describe el caso de una paciente de 29 años con SAPHO complicado por LAM. La paciente experimentó mejoría significativa en artralgias y función pulmonar tras tratamiento con tofacitinib. Inicialmente presentó poliartralgias progresivas y elevación de parámetros inflamatorios en mayo de 2016, conduciendo al diagnóstico de SAPHO. La tomografía computarizada (TC) con contraste reveló quistes pulmonares difusos de pared delgada y lesiones quísticas en mediastino posterior y región retroperitoneal. El nivel de factor de crecimiento endotelial vascular D (VEGF-D) fue elevado (1776 pg/mL; rango normal: <800 pg/mL). Según las guías de la Sociedad Torácica Americana/Sociedad Respiratoria Japonesa (2017), se diagnosticó LAM.
A pesar del uso secuencial de AINEs, glucocorticoides e inhibidores de interleucina-6 (IL-6), no hubo mejoría clínica, de laboratorio o imagenológica. Considerando la eficacia de tofacitinib en otras enfermedades reumatológicas y un caso previo de SAPHO, se inició tratamiento con tofacitinib (5 mg oral dos veces al día). Este fármaco, que actúa aguas arriba de la vía mTOR, se hipotetizó como potencial terapia para LAM. Tres semanas después, se observó mejoría sintomática y normalización de marcadores inflamatorios. Tras 16 semanas, la resonancia magnética (RM) mostró reducción del edema óseo en sacroilíacas y esternoclaviculares. Las pruebas de función pulmonar, que inicialmente mostraban patrón obstructivo, evidenciaron mejoría en el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1), capacidad vital forzada (FVC) y capacidad de difusión de monóxido de carbono (DLCO). La paciente toleró el tratamiento sin efectos adversos, y el VEGF-D se mantuvo estable (1931 pg/mL).
La vía JAK-STAT es crucial en la señalización intracelular de citocinas tipo I y II. Al inhibir JAK, el tofacitinib bloquea citocinas patológicas. Como mediadores aguas abajo, los inhibidores de JAK pueden tener mayor actividad antiinflamatoria que los biológicos que actúan sobre una sola citocina. Estudios previos reportan interacción entre las vías JAK y fosfoinositido 3-quinasa/proteína quinasa B/mTOR, sugiriendo beneficios terapéuticos al modular esta red.
Inicialmente, la paciente no presentaba síntomas respiratorios, pero sí cambios radiológicos típicos y VEGF-D elevado. Para evitar técnicas invasivas, no se realizó confirmación histopatológica. Sin embargo, el deterioro funcional pulmonar posterior respaldó el diagnóstico de LAM. Una limitación es que los indicadores de función pulmonar podrían sobrestimar el efecto de los inhibidores de JAK, ya que el dolor torácico por SAPHO podría restringir la movilidad torácica inicialmente. No obstante, la mejoría en DLCO y estabilidad en TC apoyan el beneficio de estos fármacos en LAM. Los efectos adversos comunes de los inhibidores de JAK incluyen riesgo de infecciones y mielosupresión. En este caso, no se reportaron toxicidades tras 16 semanas, aunque se requiere seguimiento a largo plazo.
Este caso resalta la utilidad clínica de tofacitinib para prevenir la progresión de LAM y controlar manifestaciones de SAPHO. Se necesitan ensayos clínicos a mayor escala para elucidar su eficacia en ambas entidades. La paciente brindó consentimiento para la publicación de su información clínica e imágenes, garantizando su anonimato.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000441