Mejora del Manejo Actual de las Coinfecciones por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana/Hepatitis B y Virus de la Inmunodeficiencia Humana/Hepatitis C
La coinfección del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) con el virus de la hepatitis B (VHB) o el virus de la hepatitis C (VHC) sigue siendo un desafío significativo para la salud global, particularmente en regiones con altas tasas de prevalencia y vías de transmisión superpuestas. La infección crónica por VHB afecta aproximadamente al 7,4% de las personas que viven con el VIH (PVVIH) a nivel mundial, con la mayor carga observada en África subsahariana y Asia. La transmisión horizontal y perinatal impulsa la coinfección por VHB en estas regiones, mientras que los hombres que tienen sexo con hombres y los usuarios de drogas inyectables se ven afectados de manera desproporcionada en países desarrollados. De manera similar, la coinfección por VHC es prevalente entre las PVVIH, con un 6,2% (aproximadamente 2,3 millones de individuos) que muestran evidencia serológica de exposición pasada o presente al VHC. Estas coinfecciones aceleran la progresión de la enfermedad hepática, aumentando los riesgos de fibrosis, cirrosis, enfermedad hepática en etapa terminal (EHET), carcinoma hepatocelular y mortalidad por todas las causas. A pesar de los avances en la terapia antirretroviral (TAR) y los agentes antivirales de acción directa (AAD), persisten brechas de morbilidad y mortalidad entre individuos coinfectados y monoinfectados por VIH, lo que exige estrategias de manejo optimizadas.
Epidemiología e Implicaciones Clínicas de la Coinfección
Las rutas de transmisión superpuestas del VIH, VHB y VHC subrayan la importancia del cribado rutinario de coinfecciones. Las coinfecciones por VHB y VHC se evalúan sistemáticamente en PVVIH antes de iniciar el TAR. Sin embargo, el cribado del VIH a menudo se descuida en pacientes monoinfectados por VHB o VHC, creando una brecha crítica en la atención. Por ejemplo, el entecavir, un análogo de nucleósido utilizado para el tratamiento del VHB, exhibe una actividad anti-VIH débil. La administración de entecavir sin reconocer la coinfección por VIH expone al VIH a una monoterapia subóptima, fomentando la resistencia a los inhibidores de la transcriptasa inversa nucleos(t)ídicos (ITIN). Por lo tanto, la prueba universal del VIH en individuos diagnosticados con VHB/VHC es esencial para prevenir un manejo terapéutico inadecuado y permitir un diagnóstico temprano del VIH.
Los pacientes coinfectados enfrentan daño hepático acelerado debido a efectos virales sinérgicos y desregulación inmune. El VIH deteriora la función de las células T CD4+, debilitando el control de la replicación del VHB y el VHC. Esto resulta en niveles más altos de ADN del VHB y ARN del VHC, progresión rápida de la fibrosis y mayor incidencia de EHET. Incluso con la supresión efectiva del VHB mediante TAR basado en tenofovir disoproxil fumarato (TDF) o tenofovir alafenamida (TAF), y la cura del VHC a través de AAD, los individuos coinfectados experimentan una mortalidad no relacionada con el hígado más alta en comparación con las poblaciones monoinfectadas. La inflamación crónica, la disfunción inmune residual y los comportamientos de alto riesgo (p. ej., tabaquismo, consumo de alcohol) contribuyen a brechas persistentes de morbilidad.
Avances en la Terapia Antirretroviral para la Coinfección VIH/VHB
Los regímenes de TAR que contienen ITIN activos contra el VHB, como lamivudina (3TC), emtricitabina (FTC), TDF y TAF, son la base del manejo de la coinfección VIH/VHB. TAF, un profármaco de tenofovir, entrega tenofovir-difosfato (TFV-DP) de manera más eficiente a los hepatocitos y células mononucleares de sangre periférica que TDF. Esta administración dirigida reduce las concentraciones plasmáticas de TFV-DP, minimizando la toxicidad renal y ósea mientras mantiene una supresión potente del VHB. Estudios demuestran que cambiar de TDF a TAF en pacientes coinfectados VIH/VHB estables preserva el control virológico y mejora los perfiles de seguridad, sugiriendo beneficios a largo plazo en la reducción de complicaciones relacionadas con los fármacos.
La selección óptima de TAR requiere equilibrar eficacia, toxicidad e interacciones farmacológicas. Un modelo matemático de Nampala et al. comparó esquemas de ITIN (FTC, 3TC, TDF) combinados con inhibidores no nucleosídicos de la transcriptasa inversa (INNTI) o inhibidores de proteasa (IP). La combinación FTC-TDF-efavirenz (EFV) surgió como el régimen óptimo, maximizando la supresión viral mientras minimiza los efectos adversos. Por el contrario, los regímenes basados en IP, aunque efectivos, conllevan mayores riesgos de hepatotoxicidad y complicaciones metabólicas, particularmente en enfermedad hepática avanzada.
Los Antivirales de Acción Directa Revolucionan los Resultados en Coinfección VIH/VHC
El advenimiento de los AAD ha transformado el manejo del VHC, logrando tasas de respuesta virológica sostenida (RVS) superiores al 95% en pacientes coinfectados VIH/VHC. A diferencia de las terapias basadas en interferón, los AAD demuestran eficacia comparable en poblaciones coinfectadas y monoinfectadas por VHC, incluso en cirrosis avanzada. Las guías modernas ya no clasifican la coinfección VIH/VHC como una población especial, recomendando algoritmos de tratamiento idénticos. Sin embargo, los clínicos deben navegar las interacciones farmacológicas (IF) entre AAD y TAR. Por ejemplo, ciertos AAD (p. ej., glecaprevir/pibrentasvir) interactúan con IP e INNTI del VIH, requiriendo ajustes de dosis o regímenes alternativos.
Estudios de la era post-AAD revelan disparidades persistentes en resultados a largo plazo. Chalouni et al. reportaron tasas similares de RVS y riesgos de eventos hepáticos entre cohortes coinfectadas y monoinfectadas. Sin embargo, los individuos coinfectados VIH/VHC enfrentaron mayor mortalidad por todas las causas, impulsada por cánceres y comorbilidades no relacionadas con el hígado. La activación inmune crónica, la inflamación residual relacionada con el VIH y factores de estilo de vida probablemente subyacen a estos hallazgos, destacando la necesidad de un monitoreo integral posterior a la cura.
Hepatotoxicidad y Selección de Regímenes de TAR
La hepatotoxicidad asociada al TAR sigue siendo una preocupación en pacientes coinfectados, particularmente aquellos con enfermedad hepática avanzada. Los INNTI (p. ej., nevirapina, efavirenz) y los IP se asocian con mayores tasas de elevación de enzimas hepáticas en comparación con los inhibidores de la transferencia de cadena de integrasa (INSTI). Raltegravir (RAL), un INSTI, demuestra perfiles de seguridad hepática favorables en pacientes coinfectados por VHC, con menor incidencia de hepatotoxicidad que los regímenes basados en INNTI o IP. Sin embargo, el síndrome inflamatorio de reconstitución inmune (IRIS) puede desencadenar brotes de enzimas hepáticas durante el inicio temprano del TAR, especialmente en coinfección por VHB no tratada. El estudio SAILING observó niveles elevados de transaminasas en el 24% de los pacientes coinfectados a la semana 24, enfatizando la importancia de terapia concurrente para VHB durante el inicio del TAR.
Los regímenes basados en INSTI son preferidos en cirrosis descompensada debido a sus riesgos metabólicos y hepáticos mínimos. Sin embargo, los datos clínicos en esta población siguen siendo limitados, requiriendo monitoreo cauteloso.
Desafíos Persistentes y Direcciones Futuras
A pesar de los avances terapéuticos, las tasas de EHET en pacientes coinfectados no han disminuido significativamente en 15 años. El diagnóstico tardío de VHB/VHC, el acceso deficiente al tratamiento y la lesión hepática residual a pesar de la supresión viral contribuyen al riesgo sostenido de EHET. Ampliar el acceso al TAR basado en tenofovir y a los AAD, particularmente en entornos con recursos limitados, es crítico para reducir las disparidades globales.
Las estrategias futuras deben priorizar:
- Cribado Universal e Intervención Temprana: Implementar programas bidireccionales de cribado de VIH y VHB/VHC para prevenir resistencia relacionada con monoterapia y presentaciones en etapa tardía.
- Regímenes de TAR Personalizados: Optimizar el uso de ITIN e INSTI para maximizar eficacia y seguridad en enfermedad hepática avanzada.
- Vigilancia Postratamiento: Monitoreo de complicaciones no hepáticas, incluyendo enfermedad cardiovascular y neoplasias, en poblaciones coinfectadas curadas.
- Brechas de Investigación: Estudiar la seguridad de INSTI en cirrosis descompensada, resultados a largo plazo de AAD e intervenciones dirigidas a la inflamación residual.
En conclusión, la integración de TAR activo contra VHB, AAD y modelos de atención integral puede reducir las brechas de mortalidad entre pacientes coinfectados y monoinfectados por VIH. Esfuerzos sostenidos en cribado, acceso al tratamiento y seguimiento multidisciplinario son esenciales para mitigar la doble carga del VIH y las hepatitis virales.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001149