Medición del Gradiente de Presión Intracoronario en Pacientes con Infarto Agudo de Miocardio y Fenómeno de No-Reflujo durante Intervención Coronaria Percutánea Primaria
El fenómeno de no-reflujo es una complicación crítica observada en pacientes sometidos a intervención coronaria percutánea primaria (ICPp) por infarto agudo de miocardio (IAM). Este fenómeno se caracteriza por la ausencia de reperfusión miocárdica a pesar de la apertura exitosa de la arteria relacionada con el infarto (ARI). Los mecanismos subyacentes al no-reflujo son complejos y multifactoriales, e incluyen obstrucción microvascular, disfunción endotelial, agregación plaquetaria e inflamación. A pesar de extensas investigaciones, la patogénesis y las estrategias terapéuticas óptimas para el no-reflujo siguen sin comprenderse completamente. Este estudio tuvo como objetivo investigar el gradiente de presión intracoronario en pacientes con no-reflujo durante ICPp de emergencia y explorar los mecanismos potenciales y las implicaciones terapéuticas.
El estudio se realizó en la Unidad de Cuidados Coronarios del Hospital Tianjin Chest, China, del 1 de septiembre de 2018 al 30 de junio de 2019. Se incluyeron pacientes con IAM con elevación del segmento ST (IAMCEST) dentro de las 12 horas desde el inicio de los síntomas, sometidos a implantación exitosa de stent coronario. Los criterios de exclusión fueron insuficiencia cardíaca significativa (fracción de eyección ventricular izquierda <40%), lesiones ostiales y arterias coronarias extremamente tortuosas o bifurcadas. Se enrolaron 59 pacientes: 33 asignados al grupo de no-reflujo (flujo TIMI grado 0-1) y 26 al grupo control (flujo TIMI grado 3).
Las mediciones de presión intracoronaria se realizaron con un catéter de aspiración avanzado al segmento distal de la arteria culpable. Las lecturas se registraron continuamente mientras el catéter se retraía desde el segmento distal al proximal. Se registraron al menos 12 ciclos cardíacos por paciente. El gradiente de presión sistólica anterógrada se calculó como la diferencia entre la presión sistólica proximal y distal, mientras que el gradiente diastólico anterógrado fue la diferencia entre las presiones diastólicas proximal y distal. Las comparaciones estadísticas se realizaron con pruebas t de Student, U de Mann-Whitney o Chi-cuadrado, según correspondiera.
Los resultados mostraron diferencias significativas en los gradientes de presión entre los grupos. El gradiente sistólico anterógrado fue de -1,3 mmHg (rango intercuartílico: -4,8 a 0,7) en el grupo de no-reflujo y 3,8 mmHg (0,8 a 8,8) en el control (Z = -3,989; P < 0,001). El gradiente diastólico anterógrado fue -1,0 mmHg (-3,2 a 0) en no-reflujo y 4,6 mmHg (0 a 16,5) en el control (Z = -3,851; P < 0,001). Estos hallazgos indican que el no-reflujo se asocia con un gradiente de presión inverso, donde las presiones distales superan a las proximales, limitando el flujo anterógrado.
Para evaluar el potencial terapéutico de vasodilatadores en no-reflujo, se administró nicorandil intracoronario como bolo (2-6 mg) a través del catéter de aspiración hacia la arteria distal. Se permitieron inyecciones repetidas hasta alcanzar flujo TIMI grado 3. Los gradientes de presión se midieron antes y después de la administración. Se observaron mejorías significativas en los gradientes sistólico y diastólico tras nicorandil (Z = -3,668; P < 0,001 y Z = -3,530; P < 0,001, respectivamente), sugiriendo que la administración distal restaura gradientes normales y mejora la función microcirculatoria.
El estudio también destacó la importancia de las anomalías hemodinámicas locales en el desarrollo del no-reflujo. El gradiente inverso observado coincide con estudios previos con guía Doppler, que muestran flujo anterógrado sistólico reducido, flujo retrógrado temprano y desaceleración diastólica abrupta. Estos cambios se atribuyen a obstrucción microvascular, edema miocárdico y resistencia aumentada en la microcirculación. Los vasodilatadores intracoronarios, como nicorandil, administrados directamente en la arteria distal, reducen la resistencia microvascular y restauran el flujo.
Las implicaciones clínicas son relevantes: (1) se aporta una comprensión mecanística del no-reflujo, enfatizando anomalías hemodinámicas locales; (2) se resalta el potencial terapéutico de vasodilatadores intracoronarios administrados distalmente; (3) se subraya la importancia de estrategias de reperfusión tempranas en IAM para minimizar el riesgo de no-reflujo.
Entre las limitaciones, se incluyen el diseño unicéntrico, el tamaño muestral reducido y el uso de catéteres de aspiración en lugar de guías Doppler. Futuros estudios deberán explorar las causas específicas de no-reflujo y optimizar estrategias terapéuticas.
En conclusión, este estudio aporta insights valiosos sobre los cambios hemodinámicos en el no-reflujo durante ICPp. La administración distal de nicorandil restaura gradientes de presión y mejora la microcirculación, ofreciendo un enfoque terapéutico prometedor. Se necesitan más investigaciones para optimizar las estrategias de reperfusión en IAM.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000709