Manejo Quirúrgico del Aneurisma Aórtico Micótico Roto Inducido por Klebsiella pneumoniae
El aneurisma aórtico micótico (AAM) es una condición rara pero grave, representando menos del 1% de todos los aneurismas aórticos. A pesar de los avances en terapia antibiótica, los AAM siguen siendo una preocupación crítica debido a su rápida progresión y altas tasas de rotura, que contribuyen a un pronóstico desfavorable. Este reporte de caso detalla el manejo médico-quirúrgico exitoso de un AAM roto causado por Klebsiella pneumoniae, un patógeno menos común pero altamente virulento.
Presentación del Caso
Un paciente masculino de 63 años presentó dolor abdominal difuso de un día de evolución. Fue referido desde una clínica local tras una tomografía computarizada (TC) que reveló un aneurisma aórtico abdominal roto (AAAr). El paciente negó antecedentes de hipertensión, diabetes mellitus, hepatitis o neumonía. Al ingreso, su presión arterial era 100/70 mmHg, con frecuencia cardíaca de 105 latidos por minuto y temperatura corporal de 37,1°C. El examen físico mostró abdomen levemente distendido con dolor difuso y sensibilidad, junto con una masa pulsátil de 5 cm × 5 cm en el mesoabdomen.
Los hallazgos de laboratorio incluyeron: leucocitos 10.600/mL, hemoglobina 92 g/L, hematocrito 26,7%, creatinina sérica 0,9 mg/dL y proteína C reactiva (PCR) 10,24 mg/L. La radiografía de tórax inicial no mostró lesiones pulmonares patológicas. La TC abdominal confirmó un pseudoaneurisma aórtico abdominal infrarenal roto de 5 cm × 5 cm con contorno abultado y realce focal.
Intervención Quirúrgica
Dada la gravedad del caso, se programó cirugía de emergencia. Bajo anestesia general, se realizó una incisión mediana para acceder al AAAr retroperitoneal y al hematoma. Tras clampaje de la aorta infrarenal y ambas arterias ilíacas, se observó material infeccioso en el área perianeurismática y la pared aneurismática. Se tomaron cultivos de tejido perianeurismático, trombo y pared aneurismática.
Se realizó desbridamiento extenso, resección del tejido perianeurismático y saco aneurismático, seguido de irrigación masiva. Se completó una interposición aorto-biilíaca con un injerto bifurcado de politetrafluoroetileno (PTFE), reforzado con un colgajo omental.
Manejo Postoperatorio
Pre y postoperatoriamente, se administró cefalosporina de tercera generación como antibiótico profiláctico hasta identificar el microorganismo causal y su sensibilidad. Se añadió metronidazol durante los primeros cinco días postoperatorios. Los cultivos confirmaron crecimiento abundante de Klebsiella pneumoniae, sensible a la mayoría de antibióticos excepto ampicilina. La tinción de Gram (Brown-Brenn) de la pared aórtica fue negativa, al igual que las pruebas serológicas y tisulares para Salmonella.
El paciente recibió cefalosporina de tercera generación intravenosa diaria durante cuatro semanas. Un cultivo serológico a las tres semanas postoperatorias fue negativo. A las cuatro semanas, se dio de alta con cefalosporina oral por dos semanas adicionales. La TC de control a los seis meses mostró el injerto de PTFE permeable sin recurrencia infecciosa.
Discusión
Fisiopatología y Etiología
Los AAM resultan de la invasión microbiana de la pared arterial, causando necrosis y rotura. Los agentes más comunes son Staphylococcus aureus y Salmonella, siendo Klebsiella pneumoniae un patógeno menos frecuente pero de alta virulencia. Los microorganismos gramnegativos como Klebsiella pueden invadir la íntima normal y provocar rotura precoz.
La patogénesis implica necrosis de la pared vascular aterosclerótica, facilitando la adhesión microbiana. Tanto la embolización de microorganismos como factores iatrogénicos dañan el endotelio vascular, permitiendo la invasión. Una vez infectada, la pared arterial se fragiliza, llevando a pseudoaneurisma y rotura.
Desafíos Diagnósticos
El diagnóstico temprano es complejo por la sintomatología inespecífica y progresión rápida. Los estudios de imagen, especialmente TC, son cruciales. En este caso, la TC evidenció el pseudoaneurisma roto, indicando intervención inmediata.
Manejo Médico-Quirúrgico
El estándar de oro combina antibioticoterapia adecuada con resección quirúrgica y reemplazo de injerto. En este caso, se realizó desbridamiento extenso, resección del saco aneurismático e interposición aorto-biilíaca con PTFE. El colgajo omental buscó reducir el riesgo de infección del injerto.
La antibioticoterapia postoperatoria es crítica. La elección se guió por cultivos, identificando Klebsiella pneumoniae. Se utilizó cefalosporina de tercera generación durante seis semanas.
Estrategias para Prevenir Recurrencia
Se han propuesto múltiples estrategias: colgajos omentales, injertos impregnados con antibióticos/plata, aloinjertos aórticos criopreservados, rollos de pericardio bovino e injertos venosos. Los aloinjertos criopreservados muestran menores tasas de reinfección, aunque su uso es controvertido.
En este caso, se utilizó PTFE estándar por disponibilidad. El seguimiento a seis meses no mostró complicaciones.
Rol de la Terapia Endovascular
Aunque la cirugía abierta sigue siendo estándar en AAAr, la terapia endovascular (EVAR) gana relevancia en casos seleccionados. Sin embargo, su uso en aneurismas infectados es controvertido por el riesgo de infección del injerto.
En este caso, se optó por cirugía abierta dada la emergencia y presencia de infección. Los autores sugieren uso selectivo de terapia endovascular en aneurismas rotos no infectados con anatomía adecuada.
Antibioticoterapia Preoperatoria
Se recomienda antibioticoterapia preoperatoria para reducir riesgos intraoperatorios y recurrencia. La duración óptima (1-6 semanas) sigue en debate. La cirugía de emergencia está indicada en infección no controlada o rotura, como en este paciente.
Conclusión
El manejo del AAM requiere un enfoque multidisciplinario, combinando intervención quirúrgica temprana y antibioticoterapia prolongada. El diagnóstico oportuno y tratamiento adecuado son esenciales para mejorar la supervivencia. Este caso resalta la importancia del desbridamiento exhaustivo, selección apropiada de injerto y terapia antibiótica extendida en el manejo exitoso de un AAM roto por Klebsiella pneumoniae.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000021