Manejo Quirúrgico de la Disección Aórtica Aguda Tipo A en Casos Complicados: Experiencia con la Técnica de Reemplazo del Arco Aórtico con Prioridad en las Ramas
La disección aórtica aguda tipo A que involucra el arco aórtico continúa siendo una afección potencialmente mortal con altas tasas de mortalidad si no se trata de inmediato. Los enfoques quirúrgicos tradicionales, como el reemplazo total del arco combinado con la implantación de un tronco de elefante stentado, se han recomendado como terapias estándar. Sin embargo, estos métodos pueden no ser adecuados para todos los pacientes, en particular aquellos con variaciones anatómicas complejas o complicaciones graves. La técnica de reemplazo del arco aórtico con prioridad en las ramas ha surgido como una alternativa viable para manejar estos casos desafiantes. Este artículo proporciona una descripción integral de esta técnica, su aplicación clínica y los resultados basados en un estudio realizado en el Departamento de Cirugía Torácica y Cardiovascular del Hospital Primero de Nanjing, Universidad Médica de Nanjing.
Antecedentes y Fundamentos
La disección aórtica aguda tipo A es una emergencia médica que requiere intervención quirúrgica inmediata para evitar desenlaces catastróficos. La afectación del arco aórtico complica aún más la condición, requiriendo estrategias quirúrgicas intrincadas. Sun et al. propusieron el reemplazo total del arco combinado con tronco de elefante stentado como terapia estándar. Este enfoque incluye la canulación de la arteria axilar derecha para bypass cardiopulmonar (BCP) y perfusión cerebral selectiva. Sin embargo, este método no es aplicable universalmente, especialmente en pacientes con arteria subclavia derecha aberrante, compromiso grave de la subclavia derecha o carótidas comunes, o taponamiento pericárdico agudo. La técnica de reemplazo del arco con prioridad en las ramas fue desarrollada para abordar estas limitaciones, mostrando resultados prometedores en casos complejos.
Diseño del Estudio y Características de los Pacientes
Entre junio de 2017 y enero de 2019, 15 pacientes con disección aórtica aguda tipo A fueron sometidos a esta técnica en el Hospital Primero de Nanjing. La cohorte incluyó individuos con diversas complicaciones: seis presentaban taponamiento pericárdico agudo (presión sistólica <80 mmHg a pesar de noradrenalina), cuatro tenían subclavia derecha aberrante, tres compromiso grave de la subclavia derecha y dos de la carótida común derecha. Adicionalmente, tres pacientes sufrieron isquemia aguda de extremidades inferiores unilaterales y dos bilaterales. Todos fueron operados dentro de las 24 horas posteriores al inicio de los síntomas.
Técnica Quirúrgica
La técnica implica un enfoque meticuloso paso a paso:
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Monitoreo e Incisión: Monitoreo continuo de presión arterial en la extremidad superior izquierda, extremidades inferiores y temperaturas nasofaríngea y vesical. Esternotomía media para acceso torácico.
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Disección y Canulación de Vasos: Disección extensa (5–6 cm) de las arterias innominada, carótida común izquierda y subclavia izquierda. Exposición simultánea de la arteria femoral derecha para canulación. Heparinización y establecimiento de BCP mediante canulación femoral. En casos de taponamiento pericárdico, el BCP se inició de inmediato.
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Configuración de Perfusión Arterial: Dos tubos de bomba arterial extracorpórea conectados mediante una unión «Y»: uno a la femoral y otro a una rama de perfusión de 10 mm del injerto aórtico tetrafurcado.
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Reconstrucción de Ramas del Arco: Clampeo y ventilación de las ramas principales del injerto. Incisión del pericardio y canulación venosa de la aurícula derecha para BCP. Reconstrucción de la subclavia izquierda, carótida izquierda e innominada mediante anastomosis término-terminal a las ramas del injerto. Cierre proximal de ramas con clips y anastomosis distal al injerto.
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Paro Circulatorio Hipotérmico: Con temperatura vesical a 28°C, clampeo de la aorta ascendente y arresto cardíaco mediante cardioplejía fría. Apertura del arco, implantación de un stent de tronco de elefante congelado y anastomosis al tronco distal del injerto. Durante esta fase, se suspendió la perfusión corporal inferior pero se mantuvo la cerebral completa. Monitoreo de saturación cerebral de oxígeno (≥70% del valor basal pre-BCP).
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Restauración de Perfusión y Recalentamiento: Tras anastomosis distal, se restableció la perfusión sistémica y el recalentamiento gradual. Anastomosis proximal y procedimientos concomitantes se realizaron durante este período.
Procedimientos Concomitantes y Datos Intraoperatorios
Se realizaron: un reemplazo valvular conservador de la raíz, tres reemplazos compuestos valva-injerto, tres reemplazos parciales del seno aórtico, un shunt externo aortofemoral, cierre de foramen oval permeable y un bypass aortosafeno-coronario derecho. El tiempo medio de BCP fue 133.4 ± 20.0 min, clampaje aórtico 68.1 ± 25.8 min y paro circulatorio inferior 18.3 ± 5.5 min. La temperatura vesical media durante el paro fue 27.8 ± 0.85°C.
Resultados y Seguimiento
Todos los pacientes se recuperaron sin déficits neurológicos permanentes. El tiempo medio al recuperar la conciencia fue 6–22 horas. Un paciente (6.7%) mostró disfunción neurológica transitoria (alteraciones del ánimo y confusión), resuelta al alta. Trece (86.7%) fueron extubados en <48 h, con estancia en UCI de 2–5 días. Tres desarrollaron lesión renal aguda: dos con elevación leve de creatinina y diuresis conservada, y uno requirió hemodiálisis con recuperación posterior.
Discusión
Esta técnica ofrece ventajas en casos complejos, especialmente con variantes anatómicas o taponamiento. La perfusión cerebral continua durante el paro circulatorio inferior reduce complicaciones neurológicas. El tiempo medio de paro circulatorio (18.3 ± 5.5 min) fue significativamente menor que en técnicas clásicas. La ausencia de déficits neurológicos permanentes subraya su eficacia. El clampaje aórtico reducido (68.1 ± 25.8 min) y el uso de cardioplejía mejoran la seguridad.
El restablecimiento temprano de la perfusión de extremidades dentro de las «6 h doradas» optimiza la recuperación funcional. La canulación femoral no generó eventos embólicos, posiblemente por la menor edad media de los pacientes (50.5 ± 10.2 años), reduciendo riesgo de aterogénesis.
Limitaciones y Futuras Direcciones
Este estudio retrospectivo presenta sesgos potenciales por tamaño muestral pequeño y diseño unicéntrico. Se requieren estudios prospectivos con mayor seguimiento para validar la técnica. La estandarización de reportes y evidencia de mayor nivel ayudarán a consolidar este enfoque.
Conclusión
La técnica de reemplazo del arco con prioridad en las ramas representa un avance significativo en el manejo quirúrgico de casos complejos de disección aórtica aguda tipo A. Ofrece resultados neurológicos mejorados, mortalidad reducida y menor incidencia de complicaciones cerebrales. Su capacidad para abordar variantes anatómicas graves la convierte en una herramienta valiosa. Con mayor adopción y evidencia, podría convertirse en una opción estándar para el tratamiento de esta condición letal.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001436