Manejo laparoscópico exitoso de torsión de quiste ovárico en el tercer trimestre del embarazo
La cirugía laparoscópica ha ganado relevancia en el manejo de diversas afecciones médicas gracias a los avances en técnicas mínimamente invasivas. Las guías de la Society of American Gastrointestinal Endoscopic Surgeons (SAGES) de 2017 establecen que este procedimiento puede realizarse de forma segura en cualquier etapa del embarazo, siendo más favorable durante el segundo trimestre. Desde 2004, nuestro equipo ha realizado más de 150 intervenciones laparoscópicas en pacientes gestantes que deseaban preservar su embarazo, aunque solo seis casos correspondieron al tercer trimestre. Este artículo describe un caso exitoso de ooforectomía quística laparoscópica por torsión de quiste ovárico derecho en una paciente de 35 semanas de gestación, culminando en el parto de una neonata sana a las 40+2 semanas.
Presentación del caso
Paciente de 28 años, nulípara, ingresó al Hospital de la Primera Universidad de Pekín el 20 de marzo de 2019 por dolor abdominal inferior derecho intenso de 8 horas de evolución. La ecografía inicial a las 5+4 semanas mostró un embarazo intrauterino temprano y un quiste derecho posterior de 5,9 × 3,9 cm. Durante el seguimiento, a las 22 semanas se observó un feto sano sin visualización del quiste. Al ingreso, la paciente presentaba dolor intermitente que la despertó del sueño, sin fiebre ni síntomas gastrointestinales. La ecografía reveló un quiste ovárico derecho de 8,9 × 5,1 × 6,0 cm. Tras rechazar laparotomía y cesárea recomendadas, fue derivada a nuestro centro.
Procedimiento quirúrgico
En evaluación, se sospechó torsión anexial. Bajo anestesia general, se realizó laparoscopia con posición modificada en litotomía, inclinación izquierda de 15-30° y neumoperitoneo a 12 mmHg. Se identificó un quiste de 10 × 9 × 6 cm con torsión de pedículo de 360°, sin necrosis. La ooforectomía quística se completó en 51 minutos con mínimo sangrado. La paciente desarrolló contracciones uterinas posoperatorias, manejadas con sulfato de magnesio. El análisis histopatológico confirmó un cistoadenoma mucinoso benigno. Fue dada de alta a los 8 días y tuvo un parto vaginal exitoso a las 40+2 semanas.
Discusión
El diagnóstico diferencial del dolor abdominal agudo en el embarazo incluye torsión o ruptura de quistes anexiales, degeneración roja de miomas o abscesos tuboováricos. La torsión de quiste ovárico es la más frecuente, con incidencia 2-3 veces mayor en gestantes. El manejo conservador se recomienda en el tercer trimestre, excepto en emergencias o sospecha de malignidad. En este caso, la decisión quirúrgica se basó en el dolor agudo y el deseo de la paciente de un parto natural.
Los retos técnicos incluyeron la visión limitada por el útero gravídico, espacios reducidos y riesgo de punción. La ubicación del puerto principal a 5 cm bajo el xifoides y el uso de abordaje abierto minimizaron complicaciones. La presión de neumoperitoneo se mantuvo ≤12 mmHg para prevenir hipoxia fetal. La coagulación bipolar y la movilización precoz fueron claves en el posoperatorio.
El éxito de este enfoque requiere un equipo multidisciplinario experimentado. La preservación ovárica debe priorizarse, aunque la ooforectomía puede ser necesaria en casos complejos. La ooforopexia ha sido sugerida para reducir recurrencias, aunque su aplicación en embarazadas requiere más estudios.
Conclusiones
La laparoscopia es viable en el tercer trimestre para abdomen agudo ginecológico, priorizando seguridad materno-fetal. Cinco principios destacan: 1) intubación por anestesiólogos expertos, 2) puerto inicial lejos del fondo uterino con técnica abierta, 3) puertos auxiliares ipsilaterales al quiste, 4) extracción guiada del espécimen y 5) coordinación del equipo quirúrgico. Este caso subraya la importancia de la evaluación individualizada y el manejo perioperatorio integral.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001219