Manejo de pacientes con melanoma y cánceres cutáneos no melanoma en la era de la enfermedad por coronavirus 2019
La pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) ha perturbado significativamente los sistemas sanitarios globales, incluyendo los departamentos de dermatología. La reorganización de hospitales y actividades ambulatorias para reducir el flujo de pacientes, minimizar consultas no urgentes y priorizar recursos contra el COVID-19 ha generado desafíos en el manejo de pacientes con melanoma y cánceres cutáneos no melanoma (CCNM). Las adaptaciones, como la suspensión de consultas rutinarias y el enfoque en cirugías urgentes, han afectado especialmente el diagnóstico temprano, los tratamientos médicos y el seguimiento de casos avanzados.
Un problema crítico durante la pandemia es el retraso en el diagnóstico y tratamiento de CCNM y melanoma. El acceso reducido a servicios de salud podría aumentar los casos de cáncer avanzado en los próximos meses. La teledermatología ha surgido como solución clave para el triaje de lesiones sospechosas, priorizar casos urgentes y evitar visitas hospitalarias innecesarias. Esta herramienta permite consultas por video para pacientes en terapias sistémicas (p. ej., psoriasis), evaluación inicial de lesiones queratinocíticas o melanocíticas, y seguimiento de enfermedades crónicas como dermatitis atópica. Además, la videodermatoscopia facilita la evaluación de lesiones sin contacto físico, especialmente en áreas faciales.
A pesar del enfoque en urgencias, es crucial continuar el tratamiento de pacientes con queratosis actínica (QA) y otros cánceres epiteliales. Las QA son prevalentes en adultos mayores, grupo de alto riesgo para COVID-19 grave. Durante confinamientos, terapias como la terapia fotodinámica (TFD) para QA, enfermedad de Bowen (EB), carcinomas basocelulares superficiales (CBC) y campos de cancerización se suspendieron temporalmente. Se consideraron alternativas tópicas como solución de 5-fluorouracilo 0,5%/ácido salicílico 10% o cremas de imiquimod. Para tumores de muy bajo riesgo, los tratamientos se pospusieron, mientras que cirugías oncológicas para melanoma, CBC de alto riesgo y carcinomas escamocelulares (CEC) rápidamente progresivos se priorizaron. Los criterios de urgencia incluyeron histología, localización y tamaño tumoral. Por ejemplo, se pospusieron cirugías para CBC pequeños (<0,5 cm) a menos que fueran agresivos o ubicados en zonas faciales de riesgo (párpados, labios).
En melanoma, las reescisiones amplias se realizaron para casos invasivos, mientras que los melanomas in situ sospechosos se extirparon inmediatamente con márgenes de 5 mm. Las recomendaciones quirúrgicas incluyeron posponer cirugías de bajo riesgo y programar intervenciones inevitables con intervalos entre citas para evitar aglomeraciones. Los pacientes debían usar mascarillas quirúrgicas durante su estancia hospitalaria, y se sugirieron pruebas de hisopado antes de cirugías extensas. Cuando fue posible, se prefirieron terapias tópicas y controles por consultas telemáticas.
Los tratamientos sistémicos para melanoma y CCNM requirieron ajustes. Pacientes en tratamiento activo fueron advertidos contra la suspensión autónoma de terapia ante síntomas pseudogripales. Para nuevos tratamientos, se recomendó realizar pruebas PCR previas. Aunque no hay contraindicaciones claras para iniciar terapias durante la pandemia, efectos secundarios de inmunoterapias (neumonía, colitis) pueden confundirse con síntomas de COVID-19. Por ello, se priorizaron terapias orales dirigidas cuando fue factible.
Para CBC localmente avanzados, los inhibidores de la vía Hedgehog (vismodegib y sonidegib) siguen siendo opciones viables sin contraindicaciones específicas relacionadas con COVID-19. El seguimiento se puede realizar mediante teledermatología con imágenes de alta resolución. A diferencia de las inmunoterapias, los efectos adversos de estos fármacos son manejables con reducción de dosis o pausas temporales. Sin embargo, el impacto de terapias dirigidas (inhibidores BRAF/MEK) o inmunoterapias en el curso de COVID-19 sigue siendo incierto, recomendándose su suspensión hasta la resolución de la infección.
En CEC invasivos, la escisión quirúrgica sigue siendo obligatoria ante riesgo metastásico. Para seguimientos, se pospusieron controles no urgentes (p. ej., ecografías semestrales), pero se enfatizó la importancia de mantener programas de seguimiento médico-radiológico en coordinación con dermatólogos.
El seguimiento de lesiones melanocíticas atípicas de crecimiento rápido exige acceso prioritario a departamentos de dermatología. La teledermatología y médicos generalistas pueden filtrar lesiones mediante regla ABCDE, reduciendo visitas hospitalarias para casos benignos (p. ej., queratosis seborreicas). Pacientes en seguimiento por melanoma previo deben ser contactados activamente para evitar abandono de controles.
En melanoma metastásico, es crucial que pacientes en inmunoterapia o terapias dirigidas no suspendan el tratamiento. Consultas telefónicas o por correo electrónico pueden mejorar la adherencia terapéutica. Aunque no existen protocolos específicos, las recomendaciones de la Asociación Italiana de Oncología Médica (AIOM) y la Sociedad Europea de Oncología Médica (ESMO) sugieren evaluaciones individualizadas. En pacientes sintomáticos con compromiso respiratorio, se puede considerar posponer terapias por 2-6 semanas o hasta mejoría clínica.
En conclusión, la pandemia ha requerido adaptaciones como la integración de teledermatología, priorización quirúrgica selectiva y manejo personalizado de terapias sistémicas. Aunque se mantienen esfuerzos para preservar el diagnóstico temprano y tratamientos efectivos, el enfoque en seguridad, uso de telemedicina y protocolos individualizados sigue siendo esencial para equilibrar la atención dermatológica con los riesgos asociados al COVID-19.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000930