Manejo de la Hemorragia Intracraneal Coexistente y Embolia Pulmonar Fatal: Reporte de un Caso
Introducción
Los pacientes con hemorragia intracraneal secundaria a accidente cerebrovascular hemorrágico, trauma cerebral o resección de tumor cerebral son propensos a desarrollar tromboembolismo venoso (TEV). El TEV incluye la embolia pulmonar (EP) y la trombosis venosa profunda. La EP, especialmente la de alto riesgo, presenta una elevada mortalidad. La coexistencia de hemorragia intracraneal y EP de alto riesgo representa un dilema clínico. Los pacientes con EP de alto riesgo requieren fibrinólisis; sin embargo, la hemorragia intracraneal reciente es una contraindicación absoluta debido al riesgo de sangrado recurrente fatal. Este reporte presenta los detalles clínicos de una paciente que fue reanimada exitosamente a pesar de estos desafíos.
Presentación del caso
En agosto de 2018, una mujer de 67 años ingresó al servicio de urgencias tras perder la conciencia durante una hora. Tenía antecedentes de hipertensión arterial de varios años y presión arterial mal controlada. La tomografía computarizada (TC) cerebral mostró hemorragia en ganglios basales izquierdos, cerebelo y tronco encefálico, con un hematoma que irrumpió en el ventrículo. Fue sometida a craneotomía y evacuación del hematoma en cerebelo y tronco encefálico, seguida de craniectomía descompresiva y drenaje ventricular lateral. Tras la cirugía, ingresó a la unidad de cuidados intensivos (UCI), dependiente de ventilación mecánica. Su saturación de oxígeno (SaO₂) era del 100% con fracción inspirada de oxígeno (FiO₂) de 0.3; frecuencia cardíaca, 100+/min; y presión arterial, 120–140/80–90 mmHg sin vasopresores. El hematoma mostró absorción parcial, y el drenaje ventricular permaneció in situ.
Deterioro clínico y diagnóstico
Tras 13 días, presentó taquipnea, hipoxia y disincronía ventilatoria, requiriendo sedación. Su presión arterial descendió a 88/64 mmHg, iniciándose noradrenalina intravenosa (10.7 mg/min). Inicialmente, se atribuyó la hipotensión a la sedación, pero el deterioro progresó. La gasometría arterial mostró: pH 7.28, presión parcial de CO₂ 39.3 mmHg, y PaO₂ 64.9 mmHg con FiO₂ 1.00. El electrocardiograma evidenció taquicardia sinusal. La ecocardiografía no mostró anomalías, y no se detectó trombosis venosa en extremidades inferiores. La angiografía por TC pulmonar reveló defectos de llenamiento en arterias pulmonares principales bilaterales y ramas. La troponina T ultrasensible fue 0.177 ng/mL y el NT-proBNP 482.8 ng/L. Se diagnosticó EP aguda de alto riesgo con contraindicación para fibrinólisis.
Estrategia terapéutica
Dada la hemorragia intracraneal reciente, se evitó la fibrinólisis sistémica. Se descartaron opciones quirúrgicas o intervencionistas (embolectomía, trombólisis dirigida, ECMO) por falta de recursos. Se inició heparina no fraccionada (HNF) en bolo de 80 UI/kg, seguida de infusión de 18 UI·kg⁻¹·h⁻¹, manteniendo TTPA entre 50–70 s. No obstante, la hipotensión progresó (78/63 mmHg con noradrenalina 400 mg/min) y la PaO₂ cayó a 31.1 mmHg con FiO₂ 1.00.
Fibrinólisis de emergencia
Se administró alteplasa en bolo de 10 mg, con plan de 40 mg adicionales en 2 h (20 mg/h). Se suspendió HNF durante la infusión. A los 23 minutos, la presión arterial aumentó a 159/74 mmHg con noradrenalina 200 mg/min, y la PaO₂ mejoró a 93.3 mmHg a los 90 minutos. Sin embargo, se observó sangrado leve en vía aérea, nariz, boca, vagina y sitio de punción arterial. Tras administrar 25 mg totales de alteplasa, se reinició HNF al normalizarse TTPA. Los parámetros ventilatorios se recuperaron en 10 h, y la noradrenalina se suspendió en 20 h.
Monitorización posfibrinólisis
Las TC cerebrales a las 3, 48 y 72 h mostraron hematoma estable, pero nueva hemorragia leve en hoz cerebral. No se repitió angiografía pulmonar por disfunción renal. Dos semanas después, la paciente fue transferida a sala general para rehabilitación.
Discusión
Los pacientes con hemorragia intracraneal presentan mayor riesgo de TEV por inmovilidad, edad avanzada, infección o profilaxis antitrombótica tardía. La coexistencia de estas entidades exige estrategias individualizadas. Aunque actualmente existen opciones intervencionistas, la fibrinólisis sistémica con dosis reducidas (ej. 25 mg de alteplasa) puede ser efectiva y segura en contextos de emergencia con shock, como en este caso.
Conclusión
Este caso subraya los desafíos en el manejo de pacientes con hemorragia intracraneal y EP de alto riesgo. El uso exitoso de dosis reducidas de fibrinolíticos resalta la necesidad de enfoques personalizados. Se requieren más investigaciones y guías clínicas para optimizar el tratamiento en estos escenarios complejos.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001291