Manejo contemporáneo de pacientes complejos de alto riesgo y con indicación: perspectivas desde China
Los pacientes complejos de alto riesgo y con indicación (CHIPs, por sus siglas en inglés) representan una población desafiante en cardiología intervencionista. Caracterizados por enfermedad arterial coronaria (EAC) grave que requiere revascularización, estos pacientes enfrentan riesgos procedimentales elevados. Desde la introducción del término CHIP en 2016, ha surgido un interés significativo en estrategias terapéuticas óptimas. Este artículo aborda el manejo contemporáneo de los CHIPs, centrándose en la evaluación de riesgos, técnicas de revascularización y enfoques innovadores desde una perspectiva china.
La evaluación integral del riesgo es fundamental. Esta incluye análisis de la presentación clínica, pruebas funcionales y características anatómicas para determinar la viabilidad de la revascularización. La intervención coronaria percutánea (ICP) surge como una opción beneficiosa, especialmente en pacientes inoperables o con alto riesgo quirúrgico. La revascularización completa mediante ICP es crucial, requiriendo intervencionistas capacitados en habilidades técnicas y cognitivas.
Las lesiones de bifurcación representan un reto particular. El European Bifurcation Club recomienda la colocación de stents en el vaso principal (VP) con técnica de optimización proximal y stent provisional en la rama lateral (RL). Sin embargo, cuando se requiere una estrategia de dos stents, la selección y ejecución técnica son complejas. La estrategia DK-CRUSH, propuesta por el Prof. Shao-Liang Chen, ha demostrado superioridad sobre el stent provisional en el ensayo DKCRUSH-V, reduciendo el fracaso de la lesión diana a un año.
El Prof. Yu-Jie Zhou introdujo la técnica de transferencia activa de placa (ATP), que transfiere placa de la RL al VP mediante predilatación con balón en la RL y fijación con stent en el VP. El ensayo ATP, que incluyó 284 pacientes con lesiones de bifurcación del tronco coronario izquierdo no protegido, no mostró diferencias en la revascularización de la lesión diana, pero sí redujo el compromiso de la RL y la necesidad de stent en esta.
En la oclusión total crónica (OTC), la ICP ha avanzado en técnicas, aunque su aplicación clínica aún es limitada. El Chinese CTO Club propone una estrategia basada en inyección coronaria dual, evaluación angiográfica detallada y uso racional de técnicas anterógradas, retrógradas y de reentrada. La guía por ecografía intravascular (IVUS) es recomendada, aunque se requieren estudios futuros para identificar pacientes que se beneficien más de la ICP frente al tratamiento médico óptimo (TMO).
La reestenosis intra-stent (RIS) es cada vez más prevalente. Aunque los stents farmacoactivos (SFA) de segunda generación y los balones farmacoactivos (BFA) son recomendados, el implante de un nuevo SFA en RIS recurrente es controvertido. El concepto «leave nothing behind» con BFA gana relevancia, requiriendo preparación lesional agresiva con aterectomía láser (ELCA) o rotacional (RA) en calcificaciones severas. La litotricia intravascular coronaria (IVL) ha mostrado tasas de éxito clínico del 95% a 30 días.
Las intervenciones complejas no siempre implican mayor riesgo. Este deriva de la anatomía coronaria, comorbilidades del paciente y hemodinámica adversa. El shock cardiogénico en infarto agudo de miocardio tiene una mortalidad intrahospitalaria del 65%. El modelo «PIE-2R» del Prof. Zhou integra manejo de marcapasos, soporte circulatorio (IABP/Impella/ECMO-VA), manejo respiratorio y revascularización, requiriendo equipos multidisciplinarios para optimizar resultados.
A pesar de los avances, los CHIPs siguen siendo subtratados, debido a la falta de expertise y confusión en las indicaciones. Un currículo formativo basado en casos clínicos es esencial para entrenar intervencionistas en evaluación de candidatos, técnicas seguras y objetivos de la revascularización.
Se necesitan estudios que comparen los beneficios de la revascularización frente al TMO y de la ICP frente al bypass coronario. Modelos de riesgo más precisos permitirían identificar subpoblaciones beneficiarias, asegurando un paradigma de «alto riesgo, alta recompensa» que mejore el pronóstico de estos pacientes.
En conclusión, el manejo de CHIPs requiere un enfoque multifacético: evaluación integral, técnicas avanzadas e innovación. Las perspectivas chinas resaltan la importancia de intervencionistas expertos, imagen intravascular y colaboración multidisciplinaria. Investigación continua y programas de entrenamiento dedicados son clave para optimizar estrategias y resultados.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000280