Mala Estimación de Lesiones Coronarias y Rectificación mediante Retroalimentación de la Puntuación SYNTAX para la Adecuación de la Revascularización Coronaria
Introducción
La decisión de realizar revascularización coronaria, ya sea mediante intervención coronaria percutánea (ICP) o cirugía de bypass coronario (CABG), depende en gran medida de la interpretación de angiografías coronarias. Sin embargo, estudios han demostrado que la evaluación visual de la angiografía puede llevar a una mala estimación de la gravedad de las lesiones, resultando potencialmente en revascularización inapropiada. Por ejemplo, Leape et al. observaron que lecturas imprecisas de angiografías sobrestimaron el uso adecuado de CABG en un 17% e ICP en un 10%. Aunque la angiografía cuantitativa (QCA) aborda parcialmente este problema, solo evalúa la estenosis y longitud de las lesiones, dejando margen para mejorar la evaluación integral de la gravedad lesional.
La puntuación SYNTAX (Synergy Between Percutaneous Coronary Intervention with Taxus and Cardiac Surgery) es una herramienta integral que evalúa la complejidad de lesiones coronarias basada en interpretación visual de angiografías en pacientes con al menos una estenosis coronaria ≥50%. No obstante, estudios previos han identificado discrepancias en su cálculo entre laboratorios centrales de angiografía y cardiólogos, así como variabilidad intra e interobservador entre especialistas. Estas discrepancias pueden afectar decisiones terapéuticas.
Este estudio planteó que la retroalimentación en tiempo real de la puntuación SYNTAX por analistas de imágenes capacitados podría corregir la mala estimación de la gravedad lesional y mejorar la adecuación de la revascularización en pacientes con enfermedad arterial coronaria (EAC) estable. El objetivo fue investigar si dicha retroalimentación reducía la revascularización inapropiada y evaluar su impacto en resultados clínicos.
Métodos
Aprobación ética y diseño del estudio
El protocolo fue aprobado por el Comité de Ética del Centro Nacional de Enfermedades Cardiovasculares en Beijing, China. Todos los pacientes proporcionaron consentimiento informado. El estudio, de control histórico y unicéntrico, fue registrado en ClinicalTrials.gov y reclutó pacientes concurrentemente con un registro angiográfico.
Participantes
Doce cardiólogos con experiencia (>100 ICP/año) participaron. Se incluyeron pacientes con EAC estable (angina estable o isquemia silente) y al menos una lesión coronaria ≥50% en angiografía electiva. Se excluyeron aquellos con CABG previo, ICP escalonado o revascularización sin indicación según los Criterios Chinos de Uso Adecuado (AUC).
Grupos e intervención
Los pacientes se asignaron consecutivamente a un grupo control (agosto 2016–marzo 2017), donde los cardiólogos calcularon la puntuación SYNTAX visualmente, o a un grupo intervención (marzo 2017–septiembre 2017), donde analistas de imágenes proporcionaron la puntuación en tiempo real. Los cardiólogos mantuvieron autonomía en las decisiones.
Recolección de datos
Se recopilaron características demográficas, clínicas y procedimentales mediante cuestionarios y revisión de historias clínicas. Durante el periodo control, las puntuaciones subjetivas de los cardiólogos fueron recalculadas por analistas cegados. En la intervención, los analistas registraron las puntuaciones directamente.
Seguimiento
Se realizó seguimiento telefónico o postal a 1 año. Eventos adversos fueron confirmados mediante revisión de registros médicos por clínicos independientes.
Medidas de resultado
El resultado primario fue revascularización inapropiada (ICP/CABG) según AUC chinos. Los resultados secundarios incluyeron ICP/CABG inapropiados, utilización de ICP/CABG, terapia médica y eventos adversos cardíacos mayores (MACE: muerte, infarto, revascularización repetida) a 12 meses.
Análisis estadístico
Variables continuas se presentaron como media ± desviación estándar y categóricas como porcentajes. Se utilizaron pruebas de Chi-cuadrado, Fisher y t de Student para comparaciones basales. Modelos logísticos jerárquicos y de regresión ajustaron por variables demográficas y escenarios AUC. Modelos de riesgos proporcionales evaluaron riesgos relativos a 1 año.
Resultados
Participantes
Se incluyeron 3245 pacientes (1525 control; 1720 intervención). El grupo intervención tuvo mayor prevalencia de tabaquismo, clase alta de la Sociedad Cardiovascular Canadiense y menor uso de terapia antiisquémica.
Mala estimación de la puntuación SYNTAX
En el grupo control, las valoraciones subjetivas de los cardiólogos coincidieron con las de los analistas en 77.8% de los casos, subestimaron en 4.3% y sobrestimaron en 17.9%.
Adecuación y utilización de revascularización
La tasa de revascularización inapropiada fue menor en el grupo intervención (12.6% vs. 15.7%; OR no ajustado: 0.77; IC 95%: 0.64–0.94; P = 0.011), persistiendo tras ajustes (OR ajustado: 0.83; IC 95%: 0.73–0.95; P = 0.007). El grupo intervención también mostró menor ICP inapropiado (OR ajustado: 0.82; IC 95%: 0.74–0.92; P < 0.001) y menor utilización de ICP (OR ajustado: 0.88; IC 95%: 0.79–0.98; P = 0.016). No hubo diferencias en CABG inapropiado. La terapia médica aumentó significativamente (OR ajustado: 1.18; IC 95%: 1.03–1.36; P = 0.017).
Análisis de subgrupos
La retroalimentación redujo la revascularización inapropiada en pacientes con puntuaciones SYNTAX bajas (OR ajustado: 0.79; IC 95%: 0.68–0.93; P = 0.004) y con angina (OR ajustado: 0.10; IC 95%: 0.01–0.67; P = 0.018). También disminuyó ICP inapropiado en enfermedad uniarterial (OR ajustado: 0.83; IC 95%: 0.68–0.99; P = 0.049). La utilización de ICP se redujo en lesiones de bajo riesgo (SYNTAX 0–22; OR ajustado: 0.83; IC 95%: 0.72–0.95; P = 0.008) y aumentó en enfermedad triarterial (OR ajustado: 1.32; IC 95%: 1.12–1.54; P < 0.001).
Resultados clínicos a 1 año
La tasa de seguimiento fue 98.0%. No hubo diferencias significativas en MACE, muerte, infarto o revascularización repetida tras ajustes.
Discusión
Este estudio identificó que el 17.9% de las lesiones fueron sobrestimadas. La retroalimentación redujo la revascularización inapropiada, especialmente en lesiones de bajo riesgo (SYNTAX <23) y ICP inapropiados en enfermedad uniarterial. Estos hallazgos respaldan el uso de la puntuación SYNTAX para optimizar decisiones clínicas, incluso en EAC menos compleja. La ausencia de diferencias en MACE a 1 año coincide con ensayos como COURAGE, sugiriendo que reducir ICP innecesarios no compromete resultados clínicos.
La retroalimentación también promovió consultas quirúrgicas en enfermedad triarterial o del tronco común, alineándose con enfoques multidisciplinarios. La reducción de ICP ad hoc en enfermedad uniarterial (60% de los casos) subraya su utilidad en escenarios comunes.
Limitaciones
Las limitaciones incluyen su diseño unicéntrico y control histórico, posible sesgo de selección por experiencia de los cardiólogos, y uso de AUC chinos en lugar de criterios internacionales.
Conclusiones
La retroalimentación en tiempo real de la puntuación SYNTAX redujo la revascularización coronaria inapropiada en EAC estable, particularmente ICP innecesarios, sin afectar resultados clínicos a 1 año. Esta estrategia podría optimizar la toma de decisiones y reducir el uso excesivo de procedimientos. Se requieren estudios multicéntricos con cardiólogos diversos para confirmar estos hallazgos.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000827