Los efectos adversos de la activación simpática no deben descuidarse durante la pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019
La pandemia actual de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) ha causado una morbilidad y mortalidad significativas a nivel mundial, con un aumento rápido en el número de personas infectadas. La enfermedad es provocada por el coronavirus del síndrome respiratorio agudo grave 2 (SARS-CoV-2), perteneciente al grupo de los betacoronavirus, que también incluye los virus responsables del síndrome respiratorio agudo grave (SARS) y del síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS). Al igual que el SARS-CoV, el SARS-CoV-2 utiliza la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2) para invadir células objetivo. Sin embargo, el SARS-CoV-2 exhibe una mayor afinidad de unión a ACE2, lo que lo hace más infeccioso y difícil de controlar en comparación con el SARS-CoV.
El SARS-CoV-2 afecta principalmente el tracto respiratorio, donde ACE2 se expresa abundantemente, generando en la mayoría de los casos un síndrome gripal leve. No obstante, algunos pacientes con enfermedad grave pueden progresar rápidamente a neumonía, síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) y shock. Aunque el SDRA es la manifestación más prevalente y causa principal de muerte, evidencia creciente sugiere que pacientes con factores de riesgo cardiovascular o enfermedades cardiovasculares preexistentes, como hipertensión, diabetes mellitus y cardiopatía isquémica, presentan mayor riesgo de morbilidad y mortalidad. Además, hallazgos clínicos y epidemiológicos indican que complicaciones cardiovasculares graves, como daño cardíaco, arritmias y trastornos de la presión arterial, pueden ocurrir en un porcentaje significativo de pacientes con COVID-19, incluso sin enfermedad cardiovascular subyacente, asociándose a un peor pronóstico.
La ACE2 se expresa ampliamente no solo en los pulmones, sino también en el sistema cardiovascular. Por ello, se ha propuesto que las complicaciones cardiovasculares en pacientes con COVID-19 resultan de la infección viral directa o de daño indirecto por una respuesta inflamatoria sistémica (denominada «tormenta de citocinas»). Sin embargo, estudios patológicos han reportado escasos infiltrados inflamatorios mononucleares intersticiales en tejido cardíaco y ausencia de daño miocárdico sustancial en estos pacientes, sugiriendo que el virus no afecta directamente al corazón. Por ejemplo, en un caso de una mujer de 64 años positiva para SARS-CoV-2, ni la miocarditis ni la tormenta de citocinas explicaron la recurrencia de disfunción cardíaca, dados los niveles relativamente bajos de biomarcadores. En cambio, la paciente desarrolló descompensación cardíaca grave durante la infección, caracterizada por fracción de eyección del ventrículo izquierdo reducida, shock cardiogénico y propensión a taquiarritmias, indicando una hiperactivación simpática.
Un estudio reciente también reportó una menor probabilidad de resultados positivos para COVID-19 en pacientes usando betabloqueantes, que inhiben la activación simpática. Por lo tanto, antes de comprender completamente los mecanismos de las complicaciones cardiovasculares en la infección por SARS-CoV-2, el daño inducido por la hiperactividad simpática requiere atención urgente. El sistema nervioso simpático desempeña un papel crucial en las enfermedades cardiovasculares. En etapas tempranas de estas patologías, suele manifestarse una activación compensatoria de los nervios simpáticos, correlacionada con la gravedad de la enfermedad. La activación persistente acelera la progresión de la enfermedad y contribuye a la patogénesis de la insuficiencia cardíaca crónica, arritmias ventriculares e hipertensión esencial, todas complicaciones frecuentes en pacientes con COVID-19.
La activación simpática también desencadena el síndrome de Takotsubo, que induce disfunción cardíaca transitoria y suele ser subdiagnosticado. En etapas tempranas de miocarditis aguda, se ha observado síndrome de Takotsubo inverso en pacientes con COVID-19, posiblemente inducido por activación simpática. Asimismo, la taquicardia es una manifestación cardiovascular común en SARS y persiste hasta la tercera semana de hospitalización, atribuible a hiperactividad simpática. Además, enfermedades cardiovasculares preexistentes como hipertensión, diabetes y cardiopatía isquémica se caracterizan por una activación simpática pronunciada, lo que podría relacionarse directamente con la gravedad de COVID-19.
Los mecanismos de activación simpática tras la infección por SARS-CoV-2 podrían incluir: 1) La entrada quimiosensorial del cuerpo carotídeo al tronco encefálico, que contribuye a la hiperactivación simpática durante la hipoxia por SDRA. 2) El potencial neuroinvasivo del SARS-CoV-2, que induce neuroinflamación en centros simpáticos clave como el núcleo del tracto solitario (NTS), el núcleo paraventricular hipotalámico (PVN) y el área ventrolateral rostral del bulbo raquídeo (RVLM). 3) La penetración de citocinas inflamatorias a través de la barrera hematoencefálica, alterando el NTS, PVN y RVLM durante la respuesta inflamatoria sistémica. 4) La ansiedad extrema, que induce liberación endógena de catecolaminas. Por ello, es relevante evaluar si inhibidores del sistema simpático, como fármacos simpaticolíticos centrales, agonistas de receptores de imidazolina o betabloqueantes, podrían ofrecer beneficios terapéuticos ante la ausencia de tratamientos específicos para COVID-19.
En conclusión, los efectos adversos de la activación simpática durante la pandemia de COVID-19 no deben subestimarse. El sistema nervioso simpático desempeña un papel crítico en la patogénesis de las complicaciones cardiovasculares asociadas a la infección por SARS-CoV-2. Comprender los mecanismos de activación simpática y su impacto en la progresión de la enfermedad es esencial para desarrollar estrategias terapéuticas efectivas. Los inhibidores del sistema simpático podrían ofrecer beneficios en el manejo de pacientes con COVID-19, especialmente aquellos con condiciones cardiovasculares preexistentes. Se requieren más investigaciones para elucidar los mecanismos precisos y optimizar los enfoques terapéuticos.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001106