Lesiones Talámicas Bilaterales por una Fístula Arteriovenosa Dural Intracraneal Compleja: Reporte de un Caso Raro
Las lesiones talámicas bilaterales son una condición neurológica poco común pero significativa, originada por diversas etiologías como procesos metabólicos, exposiciones tóxicas, infecciones, lesiones vasculares o tumores. Entre estas, las fístulas arteriovenosas durales intracraneales (FAVd) representan una causa excepcional. Este reporte describe un caso único de una FAVd compleja que provocó lesiones talámicas bilaterales y síntomas similares a demencia en un hombre de 38 años. Se detallan la presentación clínica, hallazgos imagenológicos, intervención terapéutica y evolución postratamiento, aportando insights clave para el manejo de esta entidad.
Presentación Clínica
Un hombre de 38 años, con antecedentes de tabaquismo durante 10 años, presentó un cuadro de 5 días de evolución con olvidos progresivos, cefalea, vértigo y visión borrosa. Al examen neurológico, se observó deterioro leve de la memoria reciente y tiempos de reacción lentos. El resto del examen fue normal.
Estudios de Imagen
La resonancia magnética (RM) cerebral inicial reveló lesiones talámicas bilaterales simétricas: hipointensas en T1 e hiperintensas en secuencias FLAIR y T2, sin restricción en difusión. Tras tratamiento con mannitol sin mejoría, una nueva RM con secuencias de susceptibilidad magnética (SWI) mostró microhemorragias en el tálamo derecho.
La angiografía por resonancia magnética (ARM) y la venografía por RM (VRM) evidenciaron vasos anómalos conectados a ramas de la arteria cerebral posterior izquierda, dilatación del seno recto y variantes anatómicas en el confluente sinusal. La angiografía por sustracción digital (ASD) confirmó una FAVd compleja en el tálamo posterior izquierdo, con múltiples alimentadores arteriales (arteria occipital izquierda, cerebral posterior izquierda y meníngea media derecha) y drenaje venoso profundo hacia el seno recto, vena de Galeno y seno sagital superior. La fístula se clasificó como Cognard tipo IIa+b.
Intervención Terapéutica
Se realizó embolización endovascular transarterial mediante material de embolización líquido, obliterando la fístula a nivel de la vena de Galeno y el seno recto. La angiografía postratamiento confirmó la ausencia de flujo residual.
Evolución Clínica
El paciente mostró mejoría progresiva y fue dado de alta a los 7 días. A los 3 meses, presentó recuperación significativa de la memoria y resolución de las lesiones talámicas en la RM de control.
Discusión
Las FAVd son una causa vascular infrecuente de lesiones talámicas bilaterales. En este caso, el flujo retrógrado hacia el sistema venoso profundo generó edema talámico y disfunción cognitiva. La clasificación de Cognard tipo IIa+b refleja un alto riesgo de déficits neurológicos, requiriendo intervención temprana.
El diagnóstico combinó RM, ARM/VRM y ASD (estándar oro). La embolización endovascular demostró eficacia en fistulas complejas, aunque su éxito depende de la anatomía vascular y la experiencia del operador.
Conclusión
Este caso resalta la importancia de incluir las FAVd en el diagnóstico diferencial de lesiones talámicas bilaterales, especialmente con síntomas neurocognitivos. El uso de técnicas imagenológicas avanzadas y el tratamiento endovascular oportuno son cruciales para optimizar el pronóstico.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001115