Lesiones de Andersson Ocultas en Pacientes con Espondilitis Anquilosante

Lesiones de Andersson Ocultas en Pacientes con Espondilitis Anquilosante: Lesiones Destructivas Indetectables en Radiografías Simples

Introducción
La espondilitis anquilosante (EA), una enfermedad inflamatoria crónica que afecta principalmente al esqueleto axial, se complica frecuentemente con lesiones de Andersson (LA). Descritas por primera vez en 1937, las LA son lesiones destructivas que involucran la unión discorvertebral o los cuerpos vertebrales. Estas lesiones se manifiestan como destrucción osteolítica con esclerosis reactiva, asociándose a dolor localizado, inestabilidad espinal o déficits neurológicos. A pesar de su relevancia clínica, su diagnóstico sigue siendo un desafío debido a la heterogeneidad terminológica, la superposición con otras patologías espinales y las limitaciones de las modalidades de imagen. La radiografía simple (RS), herramienta de imagen más accesible, frecuentemente no detecta las LA, requiriéndose técnicas avanzadas como la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM). Este estudio introduce el concepto de LA ocultas—lesiones indetectables en RS pero identificables mediante TC/RM—y analiza su prevalencia, características radiológicas e implicaciones clínicas.

Métodos
Se realizó un análisis retrospectivo de 496 pacientes consecutivos con EA ingresados en una sola institución entre 2003 y 2019. Se excluyeron pacientes con tumores, tuberculosis u otras patologías espinales destructivas. Las LA se diagnosticaron mediante criterios predefinidos:

1. RS: Destrucción osteolítica de endplates vertebrales/cuerpos vertebrales con esclerosis.
2. TC: Osteólisis irregular con esclerosis reactiva.
3. RM: Intensidad de señal anormal en discos intervertebrales (ej., hipointensidad en T1, señales mixtas en T2).

Los criterios de inclusión para el análisis de LA ocultas requirieron RS de columna completa y TC/RM preoperatorias. Las LA ocultas se definieron como lesiones visibles en TC/RM pero no en RS. Las LA se clasificaron en cinco tipos:

• Tipos 1–3: Lesiones localizadas (tercio central, anterior o posterior de la unión discorvertebral).
• Tipos 4–5: Lesiones extensas (toda la unión discorvertebral o cuerpo vertebral completo).

Las comparaciones estadísticas utilizaron pruebas t de Student independientes para edad y pruebas de chi-cuadrado/exacta de Fisher para variables categóricas (ej., tipo de lesión, distribución, características imagenológicas).

Resultados

Prevalencia y Demografía
Entre 496 pacientes con EA, 107 (22%) presentaron LA. De estos, 92 cumplieron los criterios de inclusión (edad media: 44,4 ± 10,1 años). Las LA ocultas se identificaron en 23 pacientes (incidencia del 25%). Los pacientes con LA ocultas fueron más jóvenes que aquellos con LA detectables (40,3 ± 12,6 vs. 45,9 ± 9,1 años; P = 0,032). No hubo diferencias significativas en la distribución por sexo.

Características de las Lesiones
Se identificaron 111 LA: 77 detectables en RS y 34 ocultas.

• Tipos: 21 localizadas (Tipo 1: 16; Tipo 2: 3; Tipo 3: 2) y 90 extensas (Tipo 4: 88; Tipo 5: 2).
• Distribución: La mayoría ocurrieron en la unión toracolumbar (T10–L2, 62%). Las LA ocultas fueron más frecuentes en la columna torácica (29%) vs. detectables (10%; P = 0,034).

Hallazgos Radiológicos

• Radiografía Simple:

  • Las LA detectables mostraron destrucción osteolítica con esclerosis (100%), cifosis angular (22%), puentes óseos adyacentes (86%) y altura anormal del espacio intervertebral (84%).
  • Las LA ocultas solo presentaron puentes óseos (38%) y alteración de la altura discal (9%).

• TC:

  • Todas las LA (107 lesiones) mostraron osteólisis con esclerosis. El compromiso de la columna posterior fue mayor en LA detectables (75% vs. 35%; P < 0,001). Los fenómenos de vacío (6 lesiones) y osificación ligamentaria (10 lesiones) fueron raros.

• RM:

  • Los discos en LA mostraron hipointensidad en T1 (100%) y señales mixtas en T2 (58% hiperintensas/isointensas/hipointensas). Se observó edema de médula ósea subcondral (32 lesiones) y degeneración grasa (21 lesiones).

LA Extensas vs. Localizadas
Las LA extensas (97% detectables) fueron más sintomáticas, con un 14,5% causando déficits neurológicos. Las LA extensas ocultas (15 lesiones) carecieron de signos típicos en RS, resaltando el papel de la TC/RM.

Discusión

Retos en el Diagnóstico de LA Ocultas
La baja sensibilidad de la RS se explica por:

1. Cambios Sutiles: Las LA ocultas frecuentemente carecen de esclerosis reactiva, cifosis angular o alteraciones significativas del espacio discal.
2. Interferencia Anatómica: Las LA torácicas se oscurecen por proyecciones pulmonares/costillas (Figura 4).
3. Predominio en Columna Posterior: Las LA ocultas suelen afectar elementos posteriores (láminas, facetas), mal visualizados en RS (Figura 3).

Implicaciones Clínicas

• Diagnósticos Omitidos: La dependencia de la RS puede pasar por alto LA ocultas, especialmente lesiones extensas que amenazan la estabilidad espinal.
• Riesgos Neurológicos: El 14,5% de las LA extensas causaron estenosis o mielopatía, subrayando la necesidad de TC/RM tempranas en pacientes sintomáticos.
• Consideraciones Terapéuticas: Las LA detectables suelen requerir fijación multisegmentaria por inestabilidad, mientras que las lesiones ocultas pueden manejarse conservadoramente si son asintomáticas.

Limitaciones

1. Diseño retrospectivo y exclusión de 15 pacientes sin TC/RM.
2. No se evaluaron gammagrafías óseas, posiblemente subestimando actividad inflamatoria.

Conclusión
Las LA ocultas, presentes en el 25% de pacientes con EA y LA, representan un reto diagnóstico debido a sus características radiológicas sutiles. La TC y RM son indispensables para identificarlas, especialmente en pacientes jóvenes o con compromiso torácico. Las LA extensas ocultas, aunque raras, exigen vigilancia por su potencial de complicaciones neurológicas. Futuros estudios deben explorar protocolos de imagen avanzados y resultados a largo plazo para optimizar estrategias de manejo.

doi.org/10.1097/CM9.0000000000001557