Lesión Hepática Inducida por Tabletas de Levotiroxina en una Paciente con Hipotirodismo
Una mujer de 31 años con antecedente de cirugía por cáncer de tiroides presentó lesión hepática inducida por medicamentos (DILI) tras tratamiento con tabletas de levotiroxina. Este caso resalta el posible rol de los aditivos farmacéuticos en desencadenar reacciones adversas, enfatizando la necesidad de vigilancia clínica en pacientes bajo terapia de reemplazo hormonal tiroideo.
Presentación Clínica y Manejo Inicial
La paciente fue sometida a tiroidectomía izquierda por carcinoma micropapilar el 5 de febrero de 2018. Evaluaciones preoperatorias mostraron función hepática normal: bilirrubina total (T-BIL) 21,5 mmol/L, bilirrubina directa (D-BIL) 6,3 mmol/L, alanina aminotransferasa (ALT) 27,5 U/L, aspartato aminotransferasa (AST) 22,7 U/L y fosfatasa alcalina (ALP) 48,9 U/L. Las pruebas tiroideas indicaron hipotiroidismo leve: triyodotironina libre (FT3) 3,95 pmol/L, tiroxina libre (FT4) 15,57 pmol/L y hormona estimulante del tiroides (TSH) 2,56 mU/L. Posoperatoriamente, se le prescribió levotiroxina (LTA, Merck KGaA) 100 µg/día y carbonato de calcio D3 (CC-D3) 600 mg/día.
Inicio de la Disfunción Hepática
En una evaluación de seguimiento el 9 de marzo de 2018 (26 días tras iniciar LTA), se detectó lesión hepática significativa: ALT 325,2 U/L (10× límite superior normal [ULN]), AST 144,9 U/L (4× ULN), T-BIL 16,2 mmol/L y D-BIL 4,10 mmol/L. La función tiroidea se normalizó (FT3 5,50 pmol/L, FT4 20,13 pmol/L, TSH 0,035 mU/L). Los marcadores de hepatitis viral (B y C) y autoinmunidad (ANA, AMA-M2, ASMA, LKM-1, SLA/LP, LC-1) fueron negativos. El método RUCAM arrojó 6 puntos, respaldando DILI probable (tipo hepatocelular, agudo, gravedad grado 1).
Intervenciones Terapéuticas y Evolución
La dosis de LTA se redujo a 75 µg/día, iniciándose terapia hepatoprotectora: isoglicirrinato de magnesio (100 mg IV/día) y glutatión reducido (2,4 g IV/día). Para el 14 de marzo, las transaminasas mejoraron (ALT 126,2 U/L, AST 43,3 U/L). Al alta, continuó con LTA 75 µg, CC-D3, ácido glicirrícico diamínico oral (GAD) y fosfatidilcolina poliénica (PPC). Sin embargo, las enzimas hepáticas permanecieron elevadas, requiriendo medidas adicionales.
Cambio a Formulación Alternativa de Levotiroxina
El 25 de marzo, LTA fue sustituida por levotiroxina de otro fabricante (LTB, Berlin Chemie AG) a 75 µg/día. Esto coincidió con normalización gradual de la función hepática: el 6 de abril, ALT y AST disminuyeron a 63,5 U/L y 32,6 U/L, respectivamente, con bilirrubinas normalizadas (T-BIL 10,70 mmol/L, D-BIL 3,00 mmol/L). LTB se incrementó progresivamente a 100 µg/día para el 19 de junio, manteniéndose mejoría en parámetros hepáticos (T-BIL 13,00 mmol/L, D-BIL 3,30 mmol/L al 7 de agosto). Ecografías abdominales no mostraron anomalías.
Análisis de Factores Causales
La relación temporal entre LTA y la lesión hepática, junto con la recuperación tras el cambio a LTB, implicó a LTA como agente causal. Ambos compuestos contienen levotiroxina sódica, pero difieren en excipientes: LTA incluye almidón de maíz, gelatina, lactosa y estearato de magnesio; LTB usa bicarbonato de calcio, dextrina y celulosa microcristalina. Aditivos en LTA, especialmente lactosa y estearato de magnesio, podrían actuar como haptenos, formando complejos antigénicos que desencadenan hepatotoxicidad inmunomediada. Este mecanismo concuerda con reportes previos que vinculan excipientes de levotiroxina (ej. óxido férrico) con DILI.
Implicaciones Clínicas y Mecanismos
La hepatotoxicidad por levotiroxina es rara (<5 casos desde 1986). El período de latencia varía: triyodotironina (T3) indujo lesión a los 4 meses en un caso, mientras levotiroxina la provocó entre 4 días y 2 meses. El mecanismo propuesto involucra activación de linfocitos T contra complejos hapteno-carrier derivados de excipientes. Este caso subraya la importancia de considerar aditivos en formulaciones farmacéuticas al investigar DILI idiosincrático.
Estrategias de Manejo
- Detección Temprana: Elevación inexplicada de transaminasas en pacientes bajo levotiroxina debe motivar evaluación RUCAM.
- Evaluación de Excipientes: Cambiar a formulaciones con aditivos distintos puede resolver la lesión.
- Monitorización Terapéutica: Pruebas hepáticas periódicas son cruciales durante ajustes de dosis o cambios de formulación.
Conclusión
Este caso ilustra el papel crítico de los aditivos en la hepatotoxicidad asociada a levotiroxina. Los clínicos deben sospechar DILI por excipientes y considerar alternativas terapéuticas. La transición exitosa a LTB destaca la utilidad de la farmacovigilancia en terapia individualizada.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000340