Lecciones del acceso transulnar para la reintervención coronaria percutánea tras la oclusión de la arteria radial
Este reporte de caso y su análisis exploran las implicaciones clínicas de la oclusión de la arteria radial (OAR) tras una intervención coronaria percutánea (ICP) transradial, así como la viabilidad del acceso transulnar como alternativa en procedimientos repetidos. Los hallazgos resaltan aspectos clave sobre la fisiopatología de la OAR, consideraciones técnicas para optimizar el acceso vascular y estrategias para mitigar complicaciones durante las intervenciones coronarias.
Presentación del caso
Un hombre de 80 años con antecedentes de tabaquismo y dos ICP previas por vía radial derecha presentó dolor torácico substernal de 20 minutos. Su primera ICP en febrero de 2009 trató un infarto agudo de miocardio inferior, seguido de una segunda ICP seis días después para stent electivo en la arteria descendente anterior. Ambos procedimientos utilizaron vainas 6F (11 cm, Cordis Corporation). Tras estos, el paciente suspendió el tabaquismo. En su tercer ingreso en agosto de 2017, el examen físico mostró pulso radial débil sin isquemia manual. Una prueba de Allen inversa confirmó perfusión colateral adecuada por la arteria ulnar, con relleno capilar en 6 segundos tras compresión radial. Tras múltiples intentos fallidos de punción radial, se optó por acceso transulnar para cateterismo cardíaco.
El procedimiento logró implantar dos stents en la arteria circunfleja. La arteriografía postintervención reveló una OAR proximal inesperada, alejada de los sitios de punción previos, con circulación colateral robusta desde las arterias ulnar e interósea que garantizaba perfusión radial distal (Figura 1A–C).
Fisiopatología de la oclusión de la arteria radial
La OAR proximal observada contradice la suposición tradicional de que las oclusiones ocurren cerca de los sitios de punción. Estudios previos con Doppler por los autores mostraron que la interrupción del flujo radial frecuentemente se localiza en segmentos proximales o medios. Hallazgos de tomografía de coherencia óptica (OCT) apoyan este fenómeno: Yonetsu et al. identificaron desgarros íntimos en la arteria radial proximal, adyacentes a la punta de la vaina o cerca del ostium radial. Estas lesiones probablemente surgen por trauma mecánico durante la manipulación de catéteres en segmentos arteriales no protegidos. Las disecciones mediales proximales, causadas por avance o retirada de catéteres sin vaina, exacerban el daño vascular.
El efecto acumulativo de cateterizaciones repetidas también contribuye a la disfunción endotelial. Heiss et al. demostraron que el deterioro de la arteria braquial se correlaciona con la frecuencia de uso de catéteres, sugiriendo que el trauma vascular trasciende la arteria radial. En este caso, dos procedimientos transradiales previos pudieron predisponer a OAR proximal mediante daño endotelial crónico y estrés hemodinámico.
Rol de la circulación colateral
La arteriografía evidenció flujo colateral compensatorio desde las arterias ulnar e interósea, evitando el segmento radial ocluido. Esto subraya la importancia de evaluar preoperatoriamente la irrigación dual. Aunque la prueba de Allen inversa no es definitiva para predecir isquemia, ofreció seguridad preliminar sobre la perfusión manual dependiente de la ulnar. Sin embargo, los autores enfatizan que la adecuación colateral no debe minimizar los esfuerzos para reducir el riesgo de OAR, ya que la oclusión asintomática puede limitar futuros accesos vasculares.
Consideraciones técnicas para reducir el riesgo de OAR
Los autores proponen estrategias para mitigar la OAR:
- Punción proximal de la arteria radial: Puncionar proximalmente podría reducir el trauma en segmentos no protegidos. Bi et al. observaron que vainas más largas (ej. 11 cm) dejan menos arteria radial proximal expuesta, disminuyendo riesgos de disección.
- Material y diseño de vainas: Innovaciones en flexibilidad y composición de vainas podrían reducir lesiones íntimas. Las vainas rígidas actuales favorecen desgarros proximales durante la inserción.
- Limitar intercambios de catéteres: Reducir el número de catéteres usados durante la ICP podría atenuar el daño endotelial. Heiss et al. vincularon disfunción endotelial con la frecuencia de uso.
- Acceso guiado por ultrasonido: La visualización en tiempo real mejora la precisión, especialmente en pacientes con pulsos débiles.
Implicaciones clínicas del acceso transulnar
El acceso transulnar demostró ser una alternativa viable cuando falla el acceso radial. Lanspa et al. reportaron éxitos en pacientes con OAR, aunque sin resaltar su localización proximal. Los autores sugieren considerar el acceso transulnar precozmente en pacientes con procedimientos radiales previos, especialmente si imágenes preoperatorias sugieren vulnerabilidad radial proximal.
Limitaciones y preguntas no resueltas
Restricciones éticas impiden realizar arteriografías de rutina en OAR, limitando la generalización de observaciones. Además, se desconoce la permeabilidad a largo plazo de la arteria ulnar tras accesos repetidos. Se requieren estudios que comparen los abordajes transulnar y transfemoral en OAR, especialmente en tasas de complicaciones y éxito procedimental.
Conclusión
Este caso resalta la complejidad fisiopatológica de la OAR y el valor del acceso transulnar para preservar opciones vasculares en ICP repetidas. La lesión radial proximal, mediada por trauma relacionado con vainas y disfunción endotelial, representa una complicación prevenible. Al adoptar técnicas de punción proximal, mejorar tecnología de vainas y priorizar el acceso ulnar en pacientes de alto riesgo, los clínicos pueden reducir la incidencia de OAR y optimizar resultados procedimentales.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000737