La mejor opción para la disección tipo B complicada con afectación del arco aórtico
La reparación endovascular torácica de aorta (TEVAR) se ha consolidado como el tratamiento principal para la disección aórtica tipo B (TBAD), ofreciendo un enfoque mínimamente invasivo con resultados favorables. Sin embargo, cuando la disección se extiende al arco aórtico, especialmente cerca de las ramas supraaórticas, la complejidad de la condición exige estrategias avanzadas. Este artículo revisa exhaustivamente las técnicas contemporáneas, incluyendo enfoques endovasculares modificados, procedimientos híbridos y reparación quirúrgica abierta, para el manejo de TBAD con afectación del arco aórtico.
Técnicas endovasculares modificadas
Técnica de chimenea (ch-TEVAR)
La técnica de chimenea (ch-TEVAR) ha ganado relevancia para preservar el flujo a las ramas supraaórticas mientras se cubre el segmento aórtico disecado. En un estudio con 122 pacientes, los 143 vasos diana (incluyendo tronco innominado, carótidas y subclavias) mantuvieron su permeabilidad posoperatoria. El tiempo quirúrgico promedio fue de 117 minutos, demostrando viabilidad incluso en emergencias. La mortalidad perioperatoria fue del 0%, y la mortalidad a 30 días (7,9%) fue menor que en procedimientos híbridos (11,9%) o cirugía abierta (9,5%).
Un desafío crítico en ch-TEVAR es la fuga tipo Ia, causada por sellado incompleto entre el stent-graft aórtico, el stent de chimenea y la pared aórtica. Su incidencia varía del 1,2% al 20%, con un 10,7% en la cohorte estudiada. Aunque la mayoría se resuelven de manera conservadora, casos persistentes pueden requerir embolización con coils, extensión proximal o cirugía abierta. El sobredimensionamiento de los stent-grafts es un arma de doble filo: un exceso (ej. 20% para aorta, 30% para chimenea) aumenta el riesgo de disección retrógrada tipo A. Los autores recomiendan un sobredimensionamiento moderado (15% para aorta, 5% para chimenea) para equilibrar eficacia y seguridad.
Para abordar fugas por canaletas, se desarrolló un stent-gutter-free (Longuette). Su capa externa reduce la incidencia de fugas, mostrando potencial en aplicaciones clínicas tempranas.
El accidente cerebrovascular (ACV) sigue siendo una preocupación, con tasas del 1,2%–5,6% en ch-TEVAR. Los factores de riesgo incluyen manipulación carotídea, carga aterosclerótica y reconstrucción multiramas (ej. técnicas de doble/triple chimenea). Estrategias preventivas incluyen seleccionar zonas de ateraje menos ateroscleróticas, priorizar la reconstrucción del tronco innominado y accesos carotídeos abiertos en lugar de punciones percutáneas.
TEVAR con fenestración (f-TEVAR)
Las técnicas de fenestración, categorizadas como in vitro (modificadas por el médico) o in situ (fenestración intraoperatoria con láser/aguja), ofrecen alternativas sin canaletas. La f-TEVAR in vitro requiere planificación preoperatoria precisa para alinear las fenestraciones con las ramas. La tortuosidad o rotación del arco puede causar desalineación, requiriendo fenestraciones más grandes o refuerzo con stents cubiertos.
La f-TEVAR in situ permite fenestración en tiempo real pero conlleva riesgos de lesión aórtica, mayor uso de contraste y complejidad. En series de fenestración láser uniramal, se reportan fugas (2,5%), ACV (2,5%) y disección retrógrada (1,7%). La fenestración multiramal amplifica estos riesgos, aunque la mortalidad es comparable a otras técnicas.
Endoprótesis ramificadas
Dispositivos comerciales ramificados, como el dispositivo Castor (China), integran ramas vasculares en su diseño para patologías del arco. Aunque actualmente limitados a la reconstrucción de la subclavia izquierda, eliminan canaletas y se adaptan mejor a la anatomía. Ensayos en curso buscan expandir su uso a otras ramas, aunque faltan datos a largo plazo.
Reparación híbrida del arco aórtico
Las técnicas híbridas combinen desramificación quirúrgica de las supraaórticas con TEVAR para extender la zona de ateraje proximal. Los bypass extra-anatómicos (ej. carótido-subclavio, carótido-carótido) se prefieren sobre la desramificación completa, asociada a mayor mortalidad (27%–70%). La tasa de éxito técnico supera el 90%, con mortalidad a 30 días entre 0% y 14,3%.
Las complicaciones incluyen ACV (7,6%), lesión del nervio laríngeo recurrente y fugas. La etiología del ACV involucra embolización durante clampeo o despliegue de stents. Las fugas suelen originarse por zonas de ateraje inadecuadas pese a la desramificación.
Reparación quirúrgica abierta
La cirugía abierta, que implica reemplazo del arco bajo arresto circulatorio hipotérmico, se reserva para casos complejos (ej. TBAD crónica con luz falsa masiva, trastornos del tejido conectivo). Series contemporáneas reportan tasas de ACV y paraplejia <5%, reflejando avances en protección orgánica (perfusión distal, enfriamiento visceral). No obstante, la mortalidad y morbilidad siguen siendo elevadas, limitando su uso a centros de alto volumen.
Resultados comparativos y toma de decisiones
- Técnicas endovasculares: ch-TEVAR y f-TEVAR ofrecen menor mortalidad perioperatoria (7,9%) vs. híbridas (11,9%) o abiertas (9,5%). Las tasas de ACV favorecen a las endovasculares (1,2%–5,6%) sobre híbridas (7,6%) o abiertas (5%–12%).
- Cirugía híbrida: Adecuada para zonas de ateraje inadecuadas o afectación multiramal, aunque persisten riesgos de ACV y fugas.
- Cirugía abierta: Reservada para anatomías complejas o trastornos del tejido conectivo, con resultados dependientes de la experiencia quirúrgica.
Innovaciones técnicas y direcciones futuras
- Stent-grafts sin canaleta: El dispositivo Longuette muestra reducción de fugas, justificando su adopción amplia.
- Endoprótesis ramificadas: El desarrollo de dispositivos «off-the-shelf» para innominada y carótidas podría revolucionar la reparación del arco.
- Refinamiento de fenestración: Protocolos estandarizados para fenestración in situ y mejor guía imagenológica podrían aumentar la seguridad.
- Optimización híbrida: Mejorar técnicas de desramificación y selección de zonas de ateraje reduciría riesgos de ACV y fugas.
Conclusión
En TBAD complicada con afectación del arco, ch-TEVAR y f-TEVAR representan las opciones endovasculares más avanzadas, equilibrando eficacia y seguridad. Las técnicas híbridas brindan alternativas para anatomías complejas, mientras la cirugía abierta sigue siendo de nicho. Los avances futuros en endoprótesis ramificadas y diseños sin canaleta prometen mejorar los resultados, enfatizando la necesidad de enfoques personalizados según factores anatómicos y patológicos.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001354