¿La colitis ulcerosa de inicio en adultos se limita exclusivamente al colon?
La colitis ulcerosa (CU) es una enfermedad inflamatoria intestinal crónica caracterizada tradicionalmente por su confinamiento al intestino grueso. La enfermedad suele presentar síntomas como diarrea sanguinolenta, dolor abdominal y pérdida de peso. Históricamente, la afectación del tracto gastrointestinal (GI) superior se ha considerado un sello distintivo de la enfermedad de Crohn (EC) en lugar de la CU. Sin embargo, evidencia emergente sugiere que la CU también puede involucrar el tracto GI superior y el intestino delgado, desafiando la comprensión convencional de la enfermedad. Este artículo analiza un estudio de caso que resalta la posibilidad de afectación del tracto GI superior en la CU de inicio en adultos, explorando sus implicaciones clínicas, desafíos diagnósticos y consideraciones terapéuticas.
Presentación del caso
Una mujer de 24 años fue diagnosticada inicialmente con CU del lado izquierdo a los 22 años. Logró la remisión con mesalamina oral, pero suspendió el tratamiento tras un año por una percepción de bienestar. Once meses después, presentó recaída con diarrea sanguinolenta, dolor abdominal, náuseas y vómitos. Al ingreso, estaba afebril y sin taquicardia, pero con dolor a la palpación en epigastrio y abdomen inferior izquierdo.
Los análisis mostraron marcadores inflamatorios elevados: proteína C reactiva de 86 mg/dL, anemia leve (hemoglobina: 10,6 g/dL) e hipoalbuminemia (29,2 g/L). Una tomografía computarizada (TC) sin contraste reveló gastroduodenitis difusa además de colitis continua. Se descartaron causas infecciosas, incluidos Clostridium difficile, virus de Epstein-Barr (VEB) y citomegalovirus (CMV).
Inicialmente, se trató con mesalamina oral/tópica, inhibidores de bomba de protones intravenosos y antibióticos empíricos, pero las náuseas y vómitos empeoraron. La esofagogastroduodenoscopia (EGD) mostró gastroduodenitis difusa con múltiples erosiones fibrinocubiertas en estómago y duodeno, similares a las lesiones de CU observadas en colonoscopia. El estudio histopatológico confirmó CU en colon y tracto GI superior, sin granulomas ni agentes infecciosos (Helicobacter pylori, CMV o VEB).
Confirmación diagnóstica
El diagnóstico se apoyó en la positividad de anticuerpos perinucleares antineutrófilos (p-ANCA) y negatividad de anticuerpos anti-Saccharomyces cerevisiae. La enteroscopia con cápsula descartó afectación del íleon y yeyuno. Se inició metilprednisolona intravenosa (60 mg/día), logrando remisión sintomática en tres días. Una TC de control mostró mejoría significativa de la inflamación gastroduodenal.
La paciente fue dada de alta con esteroides orales en reducción progresiva y mesalamina. La endoscopia de seguimiento evidenció remisión histológica en colon y mejoría gastroduodenal, aunque persistía un aspecto granular crónico. El reexamen histopatológico confirmó lesiones de CU en remisión. La paciente mantuvo la remisión con mesalamina durante 20 meses.
Discusión
Este caso cuestiona la clasificación de Montreal para CU en adultos, que excluye la afectación del tracto GI superior o intestino delgado. La paciente cumplió criterios diagnósticos de CU colónica: manifestaciones clínicas típicas, hallazgos endoscópicos/radiológicos y evidencia histopatológica. La lesión GI superior se atribuyó a CU por su respuesta a esteroides y similitud con las lesiones colónicas. Se excluyeron causas infecciosas o farmacológicas.
Estudios previos reportaron gastroduodenitis difusa asociada a CU, con éxito terapéutico usando infliximab. Además, se han documentado casos de sangrado masivo y perforación con úlceras profundas en pacientes con CU post-colectomía. Estos hallazgos sugieren que la afectación GI superior en CU podría ser más frecuente de lo pensado, representando un fenotipo distintivo.
Implicaciones clínicas
La afectación GI superior en CU plantea interrogantes. ¿Debe clasificarse como un subtipo especial de CU, similar a la CU «atípica» en niños y adolescentes? La clasificación de Porto revisada para CU pediátrica define dos categorías: típica y atípica (con afectación GI superior/intestino delgado). Esta clasificación podría extrapolarse a adultos.
Los pacientes con CU y afectación GI superior podrían tener mayor riesgo de manifestaciones extraintestinales y pouchitis posquirúrgica. Por ello, reconocer este fenotipo es crucial para optimizar el manejo. Estrategias terapéuticas agresivas, como el uso de biológicos, podrían ser necesarias para lograr la remisión.
Conclusión
Este caso subraya la necesidad de considerar la afectación GI superior en el diagnóstico diferencial de la CU. La clasificación tradicional de CU como una enfermedad exclusivamente colónica debe reevaluarse ante evidencia de compromiso del tracto GI superior e intestino delgado. Identificar este fenotipo es esencial para un diagnóstico preciso, tratamiento adecuado y mejores resultados. Se requiere más investigación para entender su curso clínico, pronóstico y manejo óptimo.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001384