Inyección intramiometrial de vasopresina y bradicardia grave durante miomectomía
Los leiomiomas uterinos, comúnmente conocidos como fibromas, son tumores benignos que frecuentemente requieren intervención quirúrgica. La miomectomía, la extirpación quirúrgica de estos tumores, es un procedimiento crucial para preservar la fertilidad y manejar síntomas como el sangrado anormal o la presión pélvica. Para minimizar la pérdida sanguínea intraoperatoria, la inyección intramiometrial de vasopresina se ha convertido en un coadyuvante ampliamente utilizado. Aunque la vasopresina es efectiva para reducir la hemorragia, su absorción sistémica puede desencadenar complicaciones cardiovasculares raras pero graves. Este artículo presenta dos casos de bradicardia repentina y potencialmente mortal tras la administración intramiometrial de vasopresina durante miomectomías, analizando los mecanismos fisiopatológicos, implicaciones clínicas y estrategias de manejo.
Presentación de casos
Caso 1
Una mujer de 36 años con múltiples leiomiomas uterinos fue sometida a una miomectomía laparoscópica asistida bajo anestesia general. Las evaluaciones preoperatorias, incluyendo electrocardiografía, radiografía de tórax y pruebas de laboratorio, fueron normales. Tras la inducción anestésica y la intubación endotraqueal, se inició el procedimiento con neumoperitoneo a 12 mmHg y posición de Trendelenburg. Tras la colocación de los trócares, se visualizaron múltiples fibromas en la superficie uterina. Se utilizó una aguja de 16-gauge para inyectar 10 mL de vasopresina diluida (0,6 U/mL) en el miometrio tras aspiración negativa para evitar la inyección intravascular.
Aproximadamente dos minutos después de la inyección, la paciente desarrolló bradicardia grave súbita. Su frecuencia cardíaca (FC) descendió de 68 a 47 y luego a 25 latidos por minuto (lpm). Las intervenciones inmediatas incluyeron la suspensión de la cirugía y la anestesia, reposicionamiento en supino y administración intravenosa de atropina (0,5 mg). A pesar de una mejoría transitoria (FC 55 lpm), su FC volvió a caer a 30 lpm en 30 segundos, estabilizándose en 25 lpm. No se requirió una segunda dosis de atropina, ya que su FC se normalizó gradualmente en dos minutos. El procedimiento se reanudó tras diez minutos de observación y finalizó sin complicaciones. La paciente fue dada de alta cuatro días después.
Caso 2
Una mujer de 38 años programada para miomectomía abdominal recibió anestesia combinada espinal-epidural. El sangrado intraoperatorio durante la exéresis de los fibromas motivó la inyección intramiometrial de 10 mL de vasopresina diluida (0,6 U/mL). Tres minutos después, su FC disminuyó bruscamente de 70 a 50 y luego a 25 lpm, acompañada de hipotensión (70/40 mmHg). El manejo incluyó atropina intravenosa (0,5 mg), oxígeno suplementario y efedrina (6 mg). La FC aumentó a 108 lpm y la presión arterial se normalizó a 125/80 mmHg en tres minutos. No se necesitaron más agentes vasoactivos, y la cirugía concluyó con éxito. La paciente se recuperó sin incidentes y fue dada de alta seis días después.
Mecanismos fisiopatológicos
La vasopresina, un potente vasoconstrictor, actúa principalmente a través de los receptores V1a en el músculo liso vascular, aumentando la resistencia vascular sistémica y reduciendo la FC mediante reflejos barorreceptores. Aunque la administración intramiometrial busca localizar la vasoconstricción, la absorción sistémica puede ocurrir, incluso con técnica meticulosa (aspiración negativa previa).
La asociación temporal entre la inyección y la bradicardia (2–3 minutos) sugiere una rápida difusión al torrente sanguíneo. La hipertensión resultante activa los barorreceptores carotídeos, desencadenando bradicardia vagal compensatoria. Este mecanismo explica el colapso hemodinámico observado, donde la bradicardia precedió a la hipotensión en el segundo caso.
Consideraciones clínicas
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Técnica anestésica y abordaje quirúrgico
Ambos casos ocurrieron con técnicas anestésicas (general vs. neuroaxial) y quirúrgicas (laparoscópica vs. abierta) distintas, indicando que la bradicardia por vasopresina es independiente de estas variables. No obstante, el neumoperitoneo y la posición de Trendelenburg en laparoscopia pueden exacerbar la inestabilidad hemodinámica. -
Dosis y dilución
Se utilizaron 6 unidades de vasopresina (10 mL de 0,6 U/mL), alineado con protocolos comunes. Sin embargo, no existe consenso sobre la dosis óptima que equilibre hemostasia y seguridad. Concentraciones menores (0,05–0,3 U/mL) podrían reducir efectos sistémicos sin comprometer eficacia. -
Momento de aparición
El inicio rápido de la bradicardia exige monitorización hemodinámica continua durante y después de la inyección. Los efectos sistémicos máximos pueden manifestarse más allá del periodo inmediato postinyección.
Estrategias de manejo
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Intervenciones inmediatas
- Suspender la cirugía: Minimiza la liberación adicional de vasopresina.
- Posicionamiento: El supino optimiza el retorno venoso, especialmente tras Trendelenburg.
- Atropina: Antagoniza los receptores muscarínicos, restaurando la FC. Ambas pacientes respondieron a 0,5 mg.
- Vasopresores: La efedrina combatió la hipotensión en el segundo caso. En casos graves, puede requerirse adrenalina o fenilefrina.
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Preparación para reanimación
La progresión a actividad eléctrica sin pulso o asístole demanda soporte vital avanzado. Deben considerarse intubación y compresiones torácicas si la bradicardia persiste. -
Medidas preventivas
- Agentes alternativos: Misoprostol o ácido tranexámico podrían reducir la dependencia de vasopresina.
- Guía ecográfica: Mejora la precisión de la inyección, minimizando la absorción intravascular.
- Inyección lenta: Administración gradual para limitar concentraciones sistémicas máximas.
Conclusión
La vasopresina intramiometrial, aunque valiosa para la hemostasia en miomectomías, conlleva riesgo de bradicardia grave por absorción sistémica. Los anestesiólogos deben mantener vigilancia estricta durante y tras la inyección, reconociendo que la bradicardia puede preceder a un colapso cardiovascular. La intervención rápida con atropina, vasopresores, pausa quirúrgica y ajustes posturales es crítica. Estos casos resaltan la necesidad de protocolos estandarizados, optimización de dosis y planes de contingencia para garantizar la seguridad del paciente.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001314