Investigación multicéntrica sobre cirugía conservadora de mama basada en datos de la Sociedad China de Cirugía Mamaria (CSBrS-005)
La cirugía conservadora de mama (CCM) se ha establecido como tratamiento estándar para el cáncer de mama en etapa temprana, ofreciendo resultados de supervivencia comparables a la mastectomía y preservando la apariencia cosmética. A pesar de su aceptación global, la implementación de la CCM en China ha permanecido rezagada respecto a países occidentales, con datos limitados que reflejen su aplicación en el mundo real. Este estudio transversal multicéntrico, realizado por la Sociedad China de Cirugía Mamaria (CSBrS), caracterizó el estado actual de la CCM en China mediante un análisis integral de datos clínicos y patológicos de 34 hospitales miembros entre enero y diciembre de 2018.
Antecedentes y fundamentos
El cambio hacia la CCM comenzó con ensayos pioneros en las décadas de 1980 y 1990, que demostraron tasas de supervivencia equivalentes y mejor calidad de vida frente a la mastectomía. En 1991, los Institutos Nacionales de Salud de EE. UU. respaldaron la CCM para el cáncer de mama en etapa temprana, impulsando su adopción en países desarrollados. Sin embargo, en China, factores como diagnósticos en etapas avanzadas, programas limitados de cribado y preferencias de pacientes o clínicos por la mastectomía han contribuido a tasas más bajas de CCM. Estudios previos reportaron una tasa nacional de CCM del 11,88% en 2008, aunque centros selectos en el sur de China alcanzaron tasas superiores al 50%, acercándose a estándares occidentales. Comprender las disparidades en la adopción de la CCM y las características clínicas de las pacientes es crucial para mejorar los estándares de atención.
Diseño y metodología del estudio
Este estudio retrospectivo analizó datos de 34 hospitales afiliados a la CSBrS, representando siete regiones geográficas: noreste, norte, este, sur, centro, noroeste y suroeste de China. Las pacientes elegibles eran mujeres con cáncer de mama confirmado histológicamente sometidas a CCM, excluyendo metástasis distantes, cáncer inflamatorio de mama o cáncer en varones. Los datos se recolectaron mediante cuestionarios electrónicos estandarizados, capturando variables demográficas, clínicas y patológicas, como tamaño tumoral, uso de terapia neoadyuvante, márgenes quirúrgicos, afectación ganglionar y subtipos moleculares. El ancho del margen se clasificó en ≤2 mm, 2–5 mm o >5 mm, definiendo márgenes positivos como presencia tumoral en el borde de resección.
Hallazgos clave
Variación regional en las tasas de CCM
Entre 30.494 cirugías mamarias realizadas en 2018, 4.459 (14,6%) fueron CCM. Las disparidades regionales fueron marcadas: el sur de China registró la tasa más alta de CCM (47,1%), seguido del norte (23,3%), mientras que el noreste tuvo la tasa más baja (8,9%). Estas variaciones reflejan una adopción desigual de la CCM en China, influenciada potencialmente por diferencias en experiencia clínica, educación del paciente e infraestructura sanitaria.
Características de las pacientes y tumores
La cohorte tuvo una edad media de 48,7 ± 11,2 años, con un 19,8% de pacientes menores de 40 años y un 2,3% mayores de 75. La mayoría (58,2%) eran premenopáusicas. Los tumores se localizaron predominantemente en la mama izquierda (51,5%) y el cuadrante superolateral (49,4%). Un 5,3% reportó antecedentes familiares de cáncer de mama y un 7,9% de otras neoplasias.
En 2.754 pacientes con datos de tamaño tumoral: el 61,2% tenía tumores ≤2 cm, el 29,3% medía 2–3 cm, el 6,4% 3–4 cm y el 3,2% superó 4 cm. Destaca que el 10,2% recibió terapia neoadyuvante para reducir el tamaño tumoral y aumentar la elegibilidad para CCM. La cirugía axilar incluyó biopsia del ganglio centinela (80,7%) y disección ganglionar axilar (19,3%). El 76,9% mostró ganglios negativos, el 17,7% 1–3 ganglios positivos y el 5,3% ≥4 positivos.
El carcinoma ductal invasivo (CDI) representó el 63,8% de los casos, seguido del carcinoma ductal in situ (CDIS; 11,0%). Los subtipos moleculares incluyeron luminal B (58,0%), luminal A (23,2%), cáncer triple negativo (TNBC; 12,7%) y HER2-positivo (6,1%).
Márgenes quirúrgicos
El estado de los márgenes se reportó en 3.119 pacientes, identificándose márgenes positivos en el 7,3% de las resecciones iniciales, requiriendo reescisión. Entre 1.734 pacientes con registro del ancho del margen, el 88,2% tuvo márgenes >5 mm, el 9,8% 2–5 mm y el 2,0% ≤2 mm. Los casos de CDI con márgenes ≤2 mm representaron el 1,9%, mientras que en CDIS fueron raros (0,7%). Estos hallazgos reflejan un enfoque conservador en la evaluación de márgenes en China, priorizando resecciones amplias para minimizar el riesgo de recurrencia.
Discusión
Bajas tasas nacionales de CCM y disparidades regionales
La tasa global de CCM (14,6%) subraya desafíos persistentes en China, a pesar de mejorías desde 2008. La alta tasa en el sur (47,1%) coincide con centros avanzados como el Hospital Conmemorativo Sun Yat-sen, donde la CCM sigue patrones occidentales. En contraste, las bajas tasas en noreste y noroeste podrían derivar de acceso limitado a radioterapia, percepciones erróneas sobre el riesgo de recurrencia o preferencias quirúrgicas. Estandarizar guías de CCM y expandir programas de capacitación podría mitigar estas disparidades.
Características tumorales y terapia neoadyuvante
La predominancia de tumores pequeños (≤2 cm; 61,2%) sugiere selección adecuada de pacientes para CCM. Sin embargo, el bajo uso de terapia neoadyuvante (10,2%) contrasta con prácticas occidentales, donde se emplea para aumentar la elegibilidad de CCM. Promover esta terapia en regiones con diagnósticos en etapas avanzadas podría optimizar su adopción.
Prácticas en márgenes e implicaciones clínicas
La preferencia por márgenes amplios (>5 mm en 88,2% de los casos) contrasta con el estándar internacional de «sin tinta sobre tumor». Aunque los márgenes amplios reducen reescisiones, podrían comprometer resultados cosméticos. La baja tasa de márgenes positivos (7,3%) refleja el uso riguroso de análisis intraoperatorios por congelación, común en China. No obstante, este enfoque incrementa la complejidad quirúrgica, destacando la necesidad de guías equilibradas basadas en evidencia.
Limitaciones
El enfoque en hospitales terciarios de alto volumen podría sobrestimar las tasas nacionales, ya que centros rurales probablemente tienen menor adopción. Datos faltantes sobre tamaño tumoral (38,2%) y márgenes (61,1%) limitan la generalización. Se requieren estudios prospectivos con recolección estandarizada para validar estos hallazgos.
Conclusión
Esta investigación de la CSBrS proporciona el análisis contemporáneo más grande de la práctica de CCM en China, revelando progreso incremental ante inequidades regionales persistentes. Los hallazgos enfatizan la necesidad de intervenciones dirigidas—educación quirúrgica, consejería a pacientes y acceso a radioterapia—para expandir la CCM. Estandarizar protocolos de evaluación de márgenes e integrar la terapia neoadyuvante podría optimizar resultados. Futuras investigaciones deben explorar datos de supervivencia y recurrencia a largo plazo para reforzar la seguridad y eficacia de la CCM en poblaciones chinas diversas.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001152