Investigación de la Situación Actual de la Mastectomía con Preservación del Pezón: Un Estudio Multicéntrico a Gran Escala en China

La mastectomía con preservación del pezón (MPP) ha surgido como un avance significativo en cirugía mamaria, buscando preservar el complejo pezón-areola (CPA) mientras garantiza seguridad oncológica. Este estudio evalúa la aplicación en la práctica clínica real de la MPP en 28 centros de China, analizando su factibilidad, complicaciones y factores que influyen en los resultados quirúrgicos. La investigación ofrece perspectivas críticas sobre el estado actual de la MPP en una cohorte amplia, destacando prácticas quirúrgicas, criterios de selección de pacientes y resultados posoperatorios en el contexto sanitario chino.

Diseño del Estudio y Características de los Pacientes

El análisis retrospectivo incluyó 615 pacientes (641 procedimientos de MPP) tratados entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de 2018. La proporción de MPP entre todas las cirugías mamarias en China fue notablemente baja (2,67%), con variabilidad significativa entre centros (rango: 0,22%–14,21%). La mediana de edad fue 43 años (rango: 22–79), con 74,2% de pacientes entre 31–50 años. El 99,5% eran mujeres, incluyendo tres casos masculinos (ginecomastia o cáncer de mama masculino). Los tumores malignos predominaron como indicación (87,2%, 559/641), principalmente carcinoma ductal invasivo (63,2%), carcinoma ductal in situ (20,4%) y carcinoma lobulillar invasivo (2,8%). Las condiciones benignas representaron 10,3% de los casos, como papilomas intraductales, tumores filoides y ginecomastia.

Técnicas Quirúrgicas y Tendencias en Reconstrucción

Un total de 475 pacientes (77,3%) recibieron MPP con reconstrucción inmediata. La reconstrucción con implantes fue la más utilizada (53,7%), seguida de expansores tisulares (12,2%) y reconstrucción autóloga (8,7%). Las tasas de reconstrucción se correlacionaron inversamente con la edad (P < 0,001): 84,6% en pacientes ≤35 años vs. 45,6% en >55 años. Las incisiones radiales fueron preferidas (31,4%), mientras que las curvilíneas fueron más frecuentes en reconstrucción (18,4%) y las circunareolares en casos sin reconstrucción (19,1%). Las incisiones inframamarias representaron 11,9%.

Seguridad Oncológica y Márgenes Patológicos

El tamaño tumoral medio fue 2,4 cm (rango: 0,2–15 cm), con 49% ≤2 cm. La distancia tumor-pezón (DTP) ≤2 cm se asoció con mayores complicaciones (8,8% vs. 1,8% en DTP >2 cm, P = 0,004). El cáncer multicéntrico mostró mayor recurrencia (5,0% vs. 0,8% en unifocales) y complicaciones (5,0% vs. 2,7%). La afectación ganglionar axilar incrementó el riesgo metastásico (2,2% vs. 0,1% en ganglios negativos, P < 0,01). Se lograron márgenes negativos en el CPA en 90,9% de los casos. Los márgenes positivos (3,0%, 19/641) condujeron a resección del CPA en 68,4%.

Complicaciones y Recurrencia

Las complicaciones posoperatorias ocurrieron en 2,93% de los casos (18/615), incluyendo necrosis areolar parcial (4), necrosis del colgajo cutáneo (1), dehiscencia (9), hematoma (1) y seroma (3). Ningún factor como tamaño tumoral, subtipo molecular o secreción del pezón mostró correlación. Tras una mediana de seguimiento de seis meses, siete pacientes (1,1%) presentaron recurrencia/metástasis: dos locales en pared torácica y cinco distantes (dos viscerales). Todos los casos de recurrencia fueron carcinomas ductales invasivos, con DTP media de 2,85 cm y tamaño tumoral de 3,58 cm.

Radioterapia y Tratamiento Adyuvante

La radioterapia en el CPA mostró una tasa de complicaciones del 13,3% vs. 3,1% en irradiación de pared torácica (P = 0,161). Los tratamientos sistémicos incluyeron quimioterapia neoadyuvante (14,4%), adyuvante (43,5%) y terapias dirigidas como Herceptin. Dos pacientes con márgenes positivos desarrollaron metástasis a pesar del tratamiento, subrayando la importancia de los márgenes libres.

Discusión Crítica e Implicaciones Clínicas

Este análisis multicéntrico revela hallazgos clave:

1. Baja Adopción de la MPP: La tasa nacional del 2,67% refleja actitudes quirúrgicas conservadoras, posiblemente por preocupaciones técnicas o involucración del CPA. Sin embargo, centros con mayor volumen demostraron factibilidad.
2. DTP como Factor Predictivo: La asociación entre DTP ≤2 cm y complicaciones respalda las guías que recomiendan DTP >2 cm para selección de pacientes.
3. Preferencias en Reconstrucción: La elección de implantes en jóvenes destaca la importancia estética en este grupo.
4. Control de Márgenes: La tasa del 90,9% de márgenes negativos valida la seguridad oncológica con evaluación patológica rigurosa.
5. Patrones de Recurrencia: La tasa del 1,1% a seis meses alinea con datos globales, confirmando la MPP como opción segura en pacientes seleccionados.

Limitaciones y Futuras Direcciones

Al ser retrospectivo, existen posibles sesgos. El seguimiento corto limita la evaluación de recurrencia a largo plazo. Se requieren estudios prospectivos con protocolos estandarizados y seguimiento prolongado. Factores como tamaño mamario, índice de masa corporal o tabaquismo no analizados merecen investigación.

Conclusión

Este estudio demuestra que la MPP es una opción viable en China con tasas de complicación aceptables al seguir criterios estrictos, especialmente DTP >2 cm. La baja adopción nacional sugiere un potencial no explotado. Futuros esfuerzos deben enfocarse en estandarizar técnicas, optimizar radioterapia en márgenes positivos y estudios a largo plazo para consolidar el papel de la MPP en oncología mamaria.

doi.org/10.1097/CM9.0000000000001350