Intervenciones Quirúrgicas para Litiasis Urinaria Sintomática Durante el Embarazo: Un Análisis Retrospectivo
Los eventos sintomáticos de litiasis urinaria durante el embarazo representan un desafío clínico significativo, afectando aproximadamente 1/200 a 1/2000 embarazos a nivel global. Aunque el manejo conservador sigue siendo la primera línea de tratamiento, cerca de un tercio de los casos requieren intervención activa debido a complicaciones como infección, síntomas intratables o riesgos obstétricos. Este estudio evalúa la eficacia y seguridad de las intervenciones quirúrgicas, incluyendo drenaje temporal y procedimientos definitivos, en una cohorte de mujeres embarazadas en China, ofreciendo perspectivas clave sobre estrategias contemporáneas de manejo.
Cohorte de Pacientes y Contexto Clínico
Entre abril de 2017 y mayo de 2019, 35 mujeres embarazadas con litiasis urinaria sintomática que no respondieron al tratamiento conservador inicial recibieron intervenciones activas en una sola institución. La mediana de edad fue de 29 años (rango: 23–39 años), con edades gestacionales que abarcaron todos los trimestres (11–37 semanas). Las indicaciones para intervención incluyeron infección, obstrucción bilateral, riñón único o trasplantado, y complicaciones obstétricas como trabajo prematuro o preeclampsia.
Los procedimientos de drenaje temporal se priorizaron durante el primer trimestre o el tercer trimestre tardío para minimizar riesgos. Las cirugías definitivas se consideraron en pacientes con intolerancia al drenaje prolongado o aquellas que optaron por una resolución inmediata. Las modalidades de tratamiento se seleccionaron según la ubicación y tamaño del cálculo, así como la preferencia de la paciente.
Modalidades de Tratamiento y Resultados
1. Procedimientos de Drenaje Temporal
- Inserción de Stent Ureteral (ISU):
Realizada bajo anestesia local, la ISU logró una tasa de éxito del 92% (22/24 casos). Dos fallos se debieron a cálculos ureterales impactados, requiriendo conversión a nefrolitotomía percutánea miniaturizada (mini-PCNL). Entre los casos exitosos, 15 pacientes pasaron a cirugía definitiva por intolerancia a los cambios frecuentes de stent, mientras que siete mantuvieron el stent hasta el posparto. - Nefrostomía Percutánea (PCN):
La PCN se realizó con éxito en tres pacientes del tercer trimestre bajo anestesia local. Estos casos destacaron la utilidad de la nefrostomía guiada por ultrasonido para manejar sistemas obstruidos o infectados en embarazos avanzados.
2. Cirugías Definitivas para Litiasis
Se realizaron procedimientos definitivos en 25 pacientes, incluyendo:
- Litotricia Ureteroscópica Rígida (URS-L):
Ocho pacientes fueron sometidas a ureteroscopia rígida, principalmente para cálculos ureterales distales (mediana: 10 mm). La tasa libre de cálculos (TLC) a un mes fue del 87.5% (7/8), con dos complicaciones Clavien I (hematuria transitoria). - Litotricia Ureteroscópica Flexible (FURS-L):
Nueve pacientes con cálculos ureterales proximales o renales (mediana: 11 mm) tuvieron una TLC del 89% (8/9). El tiempo quirúrgico promedio fue de 55 minutos, con una complicación Clavien II (fiebre posoperatoria). - Mini-PCNL:
Seis pacientes con cálculos renales mayores (mediana: 17.5 mm) recibieron mini-PCNL. A pesar de una mayor hospitalización (mediana: 5 días) y descenso de hemoglobina (mediana: 6.7 g/L), la TLC fue del 83% (5/6) con una complicación Clavien II. - Micro-Perc:
Dos casos utilizaron micro-Perc para cálculos renales pequeños (mediana: 15.5 mm), logrando un 100% de TLC sin complicaciones.
Análisis Comparativo
Las cirugías definitivas mostraron diferencias clave:
- Tiempo Quirúrgico: La mini-PCNL fue significativamente más rápida (mediana: 42.5 minutos) vs. FURS-L (55 minutos, P < 0.05).
- Carga del Cálculo y Hospitalización: La mini-PCNL manejó cálculos mayores, pero requirió hospitalización prolongada (P < 0.05).
- Complicaciones: No hubo diferencias significativas en complicaciones entre FURS-L y mini-PCNL (P = 1.000).
Composición de los Cálculos y Seguimiento
El análisis de cálculos en 17 casos reveló:
- Oxalato de calcio monohidratado (3/17),
- Hidroxiapatita (10/17),
- Composiciones mixtas (4/17).
Todos los embarazos culminaron en partos saludables a término, sin morbilidad materna o fetal atribuible a las intervenciones.
Implicaciones Clínicas y Directrices
Manejo Temporal vs. Definitivo
El drenaje temporal sigue siendo esencial en embarazos de alto riesgo, ofreciendo alivio rápido con mínima invasividad. No obstante, los procedimientos definitivos son cada vez más viables, especialmente en pacientes que priorizan calidad de vida y evitan múltiples intervenciones.
Papel de la Ureteroscopia
Las guías de la Asociación Urológica China (CUA), la Asociación Europea de Urología (EAU) y la Asociación Americana de Urología (AUA) respaldan la ureteroscopia como intervención primaria para cálculos ureterales durante el embarazo. Este estudio corrobora dichas recomendaciones, mostrando altas TLC (87.5–100%) y bajas tasas de complicaciones.
Controversias en PCNL
Aunque las guías de la EAU contraindican la PCNL durante el embarazo, este estudio y la CUA sugieren su uso selectivo en centros especializados. La guía por ultrasonido, tractos minimizados (mini-PCNL, micro-Perc) y anestesia regional mitigan preocupaciones tradicionales sobre radiación y posición prona.
Conclusiones
El manejo conservador sigue siendo la primera línea para litiasis no complicadas en el embarazo. Sin embargo, la intervención quirúrgica es segura y efectiva en casos refractarios, con ureteroscopia y mini-PCNL mostrando altas tasas de éxito y resultados favorables. Los procedimientos definitivos reducen costos, evitan drenaje prolongado y mejoran el enfoque parental en el cuidado posnatal. Este estudio subraya la importancia de planes individualizados guiados por características del cálculo, edad gestacional y preferencias de la paciente. Futuros estudios multicéntricos son necesarios para validar estos hallazgos.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001648