Informe sobre la enfermedad de las neuronas motoras paraneoplásica
La enfermedad de las neuronas motoras (ENM) es un trastorno neurodegenerativo progresivo caracterizado por la degeneración de las neuronas motoras superiores (NMS), las neuronas motoras inferiores (NMI) o ambas. El subtipo más común es la esclerosis lateral amiotrófica (ELA), que generalmente presenta síntomas combinados de NMS y NMI. Aunque la ENM se considera tradicionalmente una condición degenerativa intratable, evidencia emergente sugiere una patogenia más heterogénea, incluyendo posibles vínculos con síndromes paraneoplásicos. Los síndromes neurológicos paraneoplásicos (SNP) son efectos remotos de neoplasias, mediados principalmente por mecanismos autoinmunes. Si bien la ENM no se clasifica como un SNP clásico, ciertos criterios podrían justificar su categorización como un SNP no clásico. Este informe detalla las características clínicas, enfoques diagnósticos y resultados de nueve pacientes con ENM paraneoplásica, aportando perspectivas sobre esta condición rara y compleja.
Antecedentes y clasificación de la ENM paraneoplásica
Los SNP son trastornos raros que ocurren como efectos remotos del cáncer, frecuentemente por reacciones autoinmunes dirigidas a tejidos neurales. Aunque los SNP típicamente afectan el sistema nervioso central o periférico, la ENM no se clasifica tradicionalmente como un SNP clásico. Sin embargo, según los criterios de Graus et al., la ENM podría considerarse un SNP no clásico si cumple al menos una de las siguientes condiciones: (1) mejoría de síntomas neurológicos tras tratamiento oncológico sin inmunomodulación, (2) presencia de anticuerpos onconeuronales bien caracterizados, o (3) detección de anticuerpos onconeuronales parcialmente caracterizados junto con desarrollo de malignidad dentro de los cinco años posteriores al inicio de síntomas neurológicos.
La ENM paraneoplásica es excepcionalmente rara, con la mayoría de los reportes limitados a casos aislados o series pequeñas. Este análisis retrospectivo de nueve pacientes diagnosticados en una sola institución durante 36 años resalta las características clínicas, retos diagnósticos y resultados terapéuticos asociados.
Características clínicas y presentación de los pacientes
Entre febrero de 1982 y abril de 2018, 1.129 pacientes hospitalizados fueron diagnosticados con ENM en la institución estudiada. De estos, nueve cumplieron criterios de ENM paraneoplásica. La edad promedio al inicio de síntomas fue 55,1 años (rango: 32–70 años). Tres pacientes presentaron síntomas en miembros superiores, cuatro en inferiores y dos en las cuatro extremidades. Cinco mostraron síntomas combinados de NMS y NMI, mientras tres tuvieron predominio de NMI. Un paciente presentó debilidad distal en miembros superiores y otro en inferiores; los restantes mostraron debilidad asimétrica en cuatro extremidades. Tres pacientes desarrollaron parálisis bulbar y uno ataxia prominente. No se observaron anomalías sensoriales, cognitivas o autonómicas.
Evaluación diagnóstica
El diagnóstico de ENM se basó en exámenes clínicos y pruebas electrofisiológicas. Los déficits de NMI se confirmaron mediante electromiografía (EMG), y la afectación de NMS mediante evaluación física. Se aplicaron los criterios de Awaji para ELA. Se realizó EMG en cuatro regiones corporales (bulbar, cervical, torácica y lumbosacra). Los estudios de conducción nerviosa motora y sensorial, junto con ondas F, se realizaron en al menos dos nervios por extremidad. Pruebas adicionales (anticuerpos anti-GM1, anti-GD1b, electroforesis de proteínas séricas) descartaron otras neuropatías. Las imágenes por resonancia magnética (IRM) craneal y espinal excluyeron anomalías estructurales.
La ENM paraneoplásica se diagnosticó mediante criterios de Graus. Todos los pacientes fueron sometidos a perfil de anticuerpos, cribado oncológico exhaustivo y seguimiento. Se excluyeron infecciones, deficiencias nutricionales, toxicidades y alteraciones endocrinas.
Hallazgos electrofisiológicos y radiológicos
Ocho pacientes mostraron denervación en diversos territorios musculares, con afectación extensa (≥3 regiones) en seis. Las velocidades de conducción nerviosa fueron normales. La IRM mostró disminución del diámetro cordonal torácico en un paciente; otras anomalías menores fueron no significativas. El análisis de líquido cefalorraquídeo (LCR) reveló bandas oligoclonales en tres pacientes y elevación proteica leve en dos. Dos pacientes tuvieron niveles elevados de proteína básica de mielina sin desmielinización.
Anticuerpos anti-neuronales y cribado de malignidad
Los paneles de anticuerpos se obtuvieron ante sospecha de neoplasia o progresión rápida de síntomas. Se detectaron anticuerpos en ocho pacientes: anti-Yo (n=4), anti-Hu (n=2), anti-Ri (n=1) y anti-Ma2 (n=1). La tomografía por emisión de positrones-tomografía computarizada (PET-TC) identificó malignidad confirmada (carcinoma papilar de tiroides) en un paciente; otros presentaron hallazgos sospechosos pero rechazaron evaluaciones adicionales.
Tratamiento y evolución
Todos los pacientes rechazaron inmunosupresores por factores económicos. Dos se perdieron en seguimiento, tres mostraron estabilidad/mejoría y cuatro progresión. El seguimiento varió entre 14–87 meses. Un paciente mejoró significativamente tras resección tumoral, pero persistió denervación en EMG a los cinco meses.
Discusión
El curso clínico de la ENM paraneoplásica difiere de la no paraneoplásica, mostrando en algunos casos progresión rápida. Los marcadores autoinmunes en LCR y la presencia de anticuerpos onconeuronales justifican búsqueda activa de neoplasias. Aunque el tratamiento temprano del tumor podría mejorar resultados neurológicos, esto no se observó en este estudio por falta de intervención. Este es el primer reporte que asocia ENM paraneoplásica con carcinoma tiroideo. La remisión espontánea observada en algunos casos coincide con reportes previos de SNP, posiblemente por erradicación inmune de la neoplasia subyacente.
Limitaciones
La principal limitación es la identificación incompleta de neoplasias ocultas. Aunque se realizó cribado exhaustivo, solo un paciente tuvo cáncer confirmado. Se requieren seguimientos prolongados para clarificar la relación entre malignidad y síntomas motores.
Conclusión
La ENM paraneoplásica requiere alto índice de sospecha para diagnóstico oportuno. La presencia de anticuerpos onconeuronales y marcadores autoinmunes en LCR debe impulsar búsqueda de neoplasias. Aunque el tratamiento del tumor primario podría mejorar resultados, se necesitan más estudios para dilucidar los mecanismos de disfunción neuronal inducida por malignidades. Este informe enfatiza el reconocimiento de la ENM paraneoplásica como entidad distinta dentro del espectro de enfermedades de las neuronas motoras.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000128