Informe de siete casos de sarcoma embrionario indiferenciado de hígado en niños
El sarcoma embrionario indiferenciado de hígado (UESL) es un tumor hepático maligno extremadamente raro y agresivo que afecta principalmente a niños. Representa aproximadamente del 9% al 15% de las neoplasias hepáticas pediátricas, las cuales constituyen solo del 1% al 4% de los tumores sólidos en la población infantil. La enfermedad suele manifestarse entre los 6 y 10 años, sin predilección por género. El cuadro clínico inicial es inespecífico, destacando dolor y distensión abdominal. La ictericia está ausente y el examen físico suele revelar una masa hepática palpable. La alfafetoproteína (AFP) sérica, marcador útil en otros tumores hepáticos, no es sensible para UESL, lo que dificulta su diagnóstico.
El diagnóstico preoperatorio es complejo debido a su rareza y presentación clínica inespecífica. La confirmación requiere análisis histopatológico e inmunohistoquímico. Los tumores UESL son positivos para vimentina, alfa-1-antitripsina (AAT), desmina y actina de músculo liso, con positividad focal para citoqueratina (CK8/18). Son negativos para AFP y proteína S-100. El índice Ki-67, indicador de proliferación celular, suele ser elevado (>50%), reflejando comportamiento agresivo.
La resección quirúrgica completa es fundamental para el pronóstico. Históricamente, la supervivencia libre de enfermedad a largo plazo era <37%, pero combinaciones de cirugía y quimioterapia han elevado las tasas de supervivencia a 5 años hasta 92%-100%. No obstante, la alta tasa de recurrencia y la falta de datos sobre factores pronósticos siguen siendo desafíos.
Métodos
Se realizó un análisis retrospectivo de siete casos de UESL tratados en una institución entre octubre de 2005 y diciembre de 2016. El estudio buscó caracterizar la recurrencia e identificar factores de riesgo pronósticos. Todos los pacientes recibieron quimioterapia, con consentimiento informado bajo la Declaración de Helsinki.
Resultados
La cohorte incluyó cinco niñas y dos niños (rango de edad: 5,0–15,3 años; mediana: 9,3 años). El síntoma inicial más común fue dolor abdominal (5/7). Todos presentaron niveles normales de AFP. Los tumores se localizaron en el lóbulo hepático derecho (5/7) e izquierdo (2/7), sin metástasis al diagnóstico.
El análisis inmunohistoquímico confirmó positividad para vimentina (7/7), AAT (5/7) y ACT (6/7). El Ki-67 fue >50% en todos los casos. Todos los tumores fueron negativos para AFP, S-100 y antígeno carcinoembrionario (CEA).
Todos los pacientes recibieron cirugía y quimioterapia. Un caso requirió embolización arterial hepática urgente por ruptura tumoral, seguida de hepatectomía extendida. Cinco pacientes recibieron quimioterapia postoperatoria; dos iniciaron quimioterapia tras la primera recurrencia. Un paciente recibió radioterapia por recurrencias múltiples. Los regímenes incluyeron ciclofosfamida, vincristina, pirarrubicina, cisplatino, ifosfamida y etopósido (6–42 ciclos). Los efectos adversos principales fueron supresión medular y síntomas gastrointestinales.
Al finalizar el seguimiento en diciembre de 2017 (mediana: 4,25 años; rango: 1–15 años), tres pacientes fallecieron y cuatro alcanzaron remisión completa (RC). La supervivencia mediana fue 4,29 años en sobrevivientes vs. 2,16 años en fallecidos. La supervivencia libre de enfermedad a 5 años fue 33,3%, inferior a estudios recientes, posiblemente asociado a tres casos de ruptura tumoral y abandono terapéutico post-recurrencia.
Recurrencia
Cinco pacientes (71,43%) presentaron recurrencia. La primera recurrencia ocurrió entre 0,33 y 6,67 años post-cirugía (mediana: 0,50 años). Los sitios más frecuentes fueron hígado, pelvis, espacio hepatorrenal y pulmón. La re-resección combinada con quimioterapia permitió RC en algunos casos.
Factores pronósticos
El tamaño tumoral (>15 cm) y la ruptura tumoral se asociaron con peor pronóstico (P = 0,029). Tres de cuatro pacientes con tumores >15 cm fallecieron; todos con tumores <15 cm lograron RC. La ruptura tumoral se vinculó a mortalidad en dos de tres casos, mientras los cuatro pacientes sin ruptura sobrevivieron. El estado del margen quirúrgico no mostró impacto significativo (P = 1,000).
Conclusión
El UESL es un tumor agresivo con alta recurrencia. La combinación de cirugía y quimioterapia mejora el pronóstico, pero se requiere seguimiento estricto. El tamaño tumoral y la ruptura son factores críticos. En recurrencia, estrategias multimodales (cirugía, quimioterapia y radioterapia) pueden lograr RC. Estos hallazgos enfatizan la necesidad de tratamiento temprano y estudios adicionales para optimizar el manejo.
Disponible en: doi.org/10.1097/CM9.0000000000000429