Influencia de las fracturas en diferentes localizaciones de la pared orbitaria inferior sobre los trastornos de la motilidad ocular
Las fracturas del suelo orbitario son una causa importante de trastornos de la motilidad ocular, aunque los mecanismos subyacentes siguen siendo poco comprendidos. Este estudio tuvo como objetivo caracterizar clínicamente las fracturas en distintas localizaciones de la pared orbitaria inferior y determinar la relación entre el tipo de fractura y el trastorno de motilidad ocular resultante. La investigación se realizó de forma retrospectiva, analizando a pacientes que presentaron trastornos de motilidad ocular debido a fracturas del suelo orbitario dentro de los siete días posteriores al trauma. El estudio fue aprobado por el comité de ética y se dispensó el consentimiento informado por su naturaleza retrospectiva.
Los criterios de inclusión fueron pacientes de 12 años o mayores capaces de describir síntomas de diplopía y colaborar en la prueba de ducción forzada (FDT). Además, todos tenían diagnóstico confirmado de fractura de la pared orbitaria inferior mediante tomografía computarizada (TC). Los criterios de exclusión incluyeron ruptura ocular concurrente, pérdida visual grave, fracturas en otras paredes orbitarias o antecedentes de trauma ocular. Se realizaron exámenes oftalmológicos de rutina, incluyendo agudeza visual sin y con corrección, biomicroscopía, fondo de ojo y medición de presión intraocular (PIO). Las evaluaciones motoras oculares incluyeron ducciones y versiones, realizadas por el mismo examinador. La FDT se utilizó para diferenciar entre trastornos restrictivos y paralíticos, considerándose positiva cuando había atrapamiento del músculo recto inferior o de este junto al oblicuo inferior en la fractura. Una FDT negativa sugería parálisis del recto superior o daño muscular. Se aplicó la prueba de pantalla de Hess y se evaluó la diplopía para identificar el músculo afectado. La distopía axial (enoftalmos o exoftalmos) se midió con exoftalmómetro de Hertel/Krahn. Todos los pacientes fueron sometidos a TC multicorte en planos horizontal, coronal y sagital, con reconstrucciones óseas y de tejidos blandos.
Se incluyeron 32 pacientes (26 hombres, 6 mujeres), con edad promedio de 29 años (rango: 13–55). Todos tenían agudeza visual corregida >0.3 logMAR, medios transparentes, fondo de ojo normal y PIO normal. Las fracturas fueron causadas por accidentes automovilísticos (14 casos), golpes violentos (13) y otros mecanismos (5). Según la localización, las fracturas se clasificaron en: segmento anterior (5 casos), segmento posterior (6 casos) y combinadas (21 casos).
En las 5 fracturas del segmento anterior, la TC mostró atrapamiento del recto inferior o tejidos circundantes, con restricción motora supraductora marcada y discreta infraducción. La FDT positiva indicó impedimento al desplazamiento pasivo superior, con motilidad inferior normal. La prueba de Hess reveló contracción superior evidente. Todos presentaron trastornos restrictivos: 80% con limitación supraductora y 20% vertical. Existió deficiencia en la elevación ocular.
Las 6 fracturas del segmento posterior mostraron atrapamiento parcial de contenido orbitario en el orificio fracturario, asociándose a trastornos paralíticos. La FDT fue positiva en movimientos verticales, con limitación infraductora en el 100% de casos. El 83.3% presentó deficiencia en la depresión ocular. La pantalla de Hess mostró contracción inferior marcada.
En las 21 fracturas combinadas, se observó colapso extenso del suelo orbitario con atrapamiento masivo de tejidos. Tres casos presentaron trastornos restrictivos, cuatro paralíticos y 14 combinados. La mayoría mostró enoftalmos (18 casos), hipoestesia trigeminal (16), hemorragia subconjuntival (16) y equimosis periorbitaria (17). Los exámenes motores revelaron restricción supra e infraductora evidente.
El estudio demostró que las fracturas en distintos segmentos de la pared orbitaria inferior provocan trastornos de motilidad diferenciados. Las fracturas anteriores se relacionan principalmente con restricción mecánica por atrapamiento de la vaina del recto inferior o tejidos adyacentes. La ubicación anatómica entre el borde orbitario y el surco infraorbitario favorece este mecanismo. Aunque el músculo recto inferior está protegido por tejido adiposo en esta zona, la isquemia y fibrosis postatrapamiento pueden generar limitación persistente.
Las fracturas posteriores se asocian a factores paralíticos, vinculados a contusión del músculo recto inferior en la región del surco infraorbitario y fisura orbital inferior. La menor grasa de separación en esta área facilita el daño muscular directo. Además, la posible afectación de ramas del nervio oculomotor contribuye a la oftalmoplejía.
Las fracturas combinadas presentan componentes mixtos, donde el daño muscular directo, el atrapamiento tisular y la posible lesión nerviosa coexisten. La herniación masiva de contenido orbitario hacia el seno maxilar agrava la disfunción motora.
En conclusión, la localización de las fracturas del suelo orbitario determina patrones específicos de trastorno de motilidad ocular. Estos hallazgos son relevantes para el pronóstico y la planificación quirúrgica en pacientes con dichas lesiones. El estudio fue financiado por el Fondo de Investigación Científica de la Comisión Nacional de Salud-Henan y el Proyecto de Tecnología Médica de Henan.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001624