Infección Pulmonar Invasiva Mixta por Mucor y Aspergillus

Infección Pulmonar Invasiva Mixta por Mucor y Aspergillus: Informe de Caso y Revisión de la Literatura

Las infecciones fúngicas invasivas representan un desafío clínico significativo, especialmente en pacientes inmunocomprometidos. Este informe de caso describe una coinfección rara de mucormicosis pulmonar invasiva (MPI) y aspergilosis pulmonar invasiva (API) en una mujer de 54 años con diabetes mellitus tipo 2 no controlada. El caso resalta las complejidades diagnósticas, los retos terapéuticos y el papel crítico de la histopatología y las imágenes en el manejo clínico.

Presentación Clínica y Manejo Inicial

La paciente presentó un cuadro de 8 días de náuseas, vómitos y cetoacidosis diabética (CAD). Su historial médico incluía una década de diabetes tipo 2 mal controlada. Los signos vitales iniciales mostraron hipotensión (83/63 mmHg) y taquicardia (104 latidos/min). Los análisis de laboratorio revelaron acidosis metabólica grave (pH 6,94), hiperglucemia (29,4 mmol/L), leucocitosis (17,06 × 10⁹/L) y proteína C reactiva elevada (35,59 mg/L). También se observó deterioro renal: creatinina sérica de 120,92 mmol/L y nitrógeno ureico de 18,0 mmol/L.

La tomografía computarizada (TC) de tórax al ingreso mostró múltiples nódulos en el pulmón derecho. Se inició terapia antibiótica empírica con levofloxacino y cefminox, sin mejoría clínica. Una TC de seguimiento al día 5 reveló signos de medialuna aérea en el lóbulo superior derecho, infiltrados pulmonares bilaterales y derrame pleural. A pesar de escalar a biapenem y levofloxacino, la paciente desarrolló fiebre persistente y empeoramiento respiratorio.

Retos Diagnósticos y Hallazgos Broncoscópicos

Al día 23, la broncoscopía identificó estenosis y edema de la mucosa en el bronquio medio derecho, con lesiones blanquecinas similares a musgo y mucosa friable. La prueba de galactomanano sérico (GM) fue positiva (0,92 mg/L; valor de corte: 0,65 mg/L), lo que sugirió API. Se inició voriconazol (400 mg intravenoso en dosis de carga, seguido de 200 mg dos veces al día). Sin embargo, la mejoría fue transitoria, con recurrencia de fiebre y progresión de las lesiones pulmonares en imágenes posteriores.

Una segunda broncoscopía al día 29 mostró obstrucción casi completa del bronquio medio derecho. El examen histopatológico del tejido biopsiado identificó hifas de Mucor, confirmando MPI. Los niveles de GM en lavado broncoalveolar (BALF) y suero se normalizaron (0,41 mg/L y 0,64 mg/L, respectivamente), pero el deterioro clínico requirió el cambio a anfotericina B (AmB). La toxicidad renal por AmB motivó su sustitución por AmB liposomal (dosis escalada de 20 mg/día a 120 mg/día). Tras 11 días de terapia sin mejoría, se añadió posaconazol oral (10 mg dos veces al día).

Intervención Quirúrgica y Confirmación Histopatológica

Las TC seriadas y broncoscopías entre los días 52 y 57 mostraron progresión de la enfermedad. Ante el fracaso del tratamiento médico, se realizó una lobectomía media e inferior derecha. El examen macroscópico del espécimen resecado reveló abscesos y conglomerados fúngicos. La histopatología confirmó coinfección por Aspergillus (hifas finas septadas con ramificación en ángulo agudo en tinción de Grocott) y Mucor (hifas anchas no septadas con ramificación en ángulo recto en tinción PAS).

Recuperación Postoperatoria y Seguimiento

Tras la cirugía, la condición de la paciente se estabilizó, con resolución de la fiebre y normalización de los marcadores inflamatorios. Una broncoscopía postoperatoria confirmó la curación mucosa sin lesiones residuales. Fue dada de alta al día 78 con posaconazol continuo y seguimiento ambulatorio.

Discusión de Aspectos Clínicos y Diagnósticos Clave

1. Factores de Riesgo y Patogénesis: La diabetes no controlada, especialmente con CAD, es un factor de riesgo clave. La hiperglucemia altera la función neutrofílica (p. ej., producción de especies reactivas de oxígeno), crucial para combatir Aspergillus. Las especies de Mucor prosperan en ambientes ácidos como la CAD, facilitando la invasión tisular.

2. Hallazgos Radiológicos: El signo de medialuna aérea, observado al día 5, se asocia clásicamente con API, reflejando retracción de tejido necrótico. Sin embargo, no es patognomónico y puede aparecer en infecciones bacterianas o neoplasias. La rápida progresión a consolidación lobar resalta la agresividad de las coinfecciones fúngicas.

3. Utilidad del Galactomanano: El GM sérico orientó tempranamente hacia API (nivel máximo: 0,92 mg/L). No obstante, el GM en BALF fue más sensible para enfermedad localizada. Su normalización post-voriconazol correlacionó con reducción de la carga fúngica, pero no detectó la infección concurrente por Mucor, destacando la necesidad de confirmación histopatológica.

4. Dilemas Terapéuticos: Este caso ilustra el balance entre eficacia y toxicidad de los antifúngicos. La AmB sigue siendo primera línea para mucormicosis, pero su nefrotoxicidad limita su uso. Las formulaciones liposomales son más seguras, aunque su penetración tisular subóptima puede explicar fallos terapéuticos. El posaconazol, de amplio espectro, fue terapia de rescate, pero requirió desbridamiento quirúrgico para lograr la cura.

5. Diagnóstico Histopatológico: La coinfección se confirmó histológicamente tras la lobectomía. Las hifas de Aspergillus (3–6 μm, septadas) y Mucor (6–25 μm, no septadas) fueron morfológicamente distintas. Esto subraya las limitaciones de los cultivos, ya que los especímenes respiratorios raramente cultivan Mucorales.

6. Contexto en la Literatura: Entre 11 casos reportados de coinfección MPI-API, el 27% tenían diabetes. La mortalidad supera el 50%, asociada a diagnóstico tardío y comorbilidades. La broncoscopía precoz, el monitoreo de GM y las imágenes seriadas son esenciales para intervenciones oportunas.

Conclusión

Este caso resalta el potencial letal de las infecciones fúngicas invasivas mixtas en huéspedes inmunocomprometidos. Las coinfecciones exigen alta sospecha clínica, especialmente ante fallos de monoterapia. Las pruebas seriadas de GM, la broncoscopía y las imágenes son indispensables para un diagnóstico temprano, mientras que la histopatología sigue siendo el estándar de oro. La resección quirúrgica, combinada con regímenes antifúngicos dirigidos, puede mejorar los resultados en casos refractarios. Los clínicos deben vigilar activamente coinfecciones en poblaciones de riesgo, como diabéticos con infiltrados pulmonares persistentes.

doi.org/10.1097/CM9.0000000000001839