Importancia en salud pública de la profilaxis preexposición y posexposición al VIH

Importancia en salud pública de la profilaxis preexposición y posexposición al virus de la inmunodeficiencia humana

Para eliminar la amenaza de salud pública del VIH/sida hacia 2030, los esfuerzos globales bajo los objetivos 90-90-90 del Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA (ONUSIDA) buscan garantizar que el 90% de las personas que viven con el VIH (PVVIH) conozcan su estado, el 90% de los diagnosticados reciban terapia antirretroviral (TAR) sostenida, y el 90% de aquellos en TAR logren supresión viral. Aunque China ha avanzado en el control del VIH, persisten desafíos, particularmente en alcanzar el primer objetivo del 90%. Para 2018, China reportó que el 69,3% de las PVVIH conocían su estado, por debajo del promedio global del 79,9%. Sin embargo, el país superó los promedios globales en el segundo (83,4% vs. 79,5%) y tercer objetivo (94,2% vs. 79,9%). A pesar del progreso, el número estimado de PVVIH en China aumentó de 0,81 millones en 2013 a 1,25 millones en 2018, y el sida siguió siendo la principal causa de muerte entre las enfermedades infecciosas de notificación obligatoria en 2019. Estas tendencias resaltan las limitaciones de depender únicamente de pruebas de VIH y TAR temprana. Estrategias complementarias, como la profilaxis preexposición (PrEP) y la profilaxis posexposición no ocupacional (nPEP), son críticas para reducir nuevas infecciones, especialmente en poblaciones de alto riesgo.

Evidencia que respalda la eficacia de la PrEP y la nPEP

La PrEP y la nPEP son intervenciones biomédicas que reducen el riesgo de transmisión del VIH cuando se usan consistentemente. Estudios en contextos reales validan su efectividad. En un estudio estadounidense con hombres que tienen sexo con hombres (HSH), ninguno de los 753 participantes que siguieron PrEP oral diaria se infectó, mientras que se registraron dos infecciones entre 219 individuos que suspendieron su uso. Metaanálisis respaldan la eficacia de la nPEP: entre 19.546 HSH que recibieron nPEP a nivel global, solo 500 (2,6%) adquirieron VIH posteriormente. Innovaciones como la PrEP inyectable de acción prolongada, validada en el ensayo HPTN 083 de 2020, prometen mejorar la adherencia y eficacia. Estos avances subrayan el potencial de la PrEP como herramienta de prevención escalable.

En China, sin embargo, la adopción sigue siendo baja a pesar de su efectividad. Estudios revelan una discrepancia entre la disposición a usar PrEP y su adopción real. Por ejemplo, aunque el 40-60% de los HSH mostraron interés en la PrEP, su uso real es limitado. Una encuesta a médicos chinos evidenció alta disposición para prescribir PrEP y nPEP, pero barreras como la falta de guías clínicas y aprobaciones de medicamentos obstaculizan su implementación. Además, el costo es un problema crítico. Los regímenes orales de PrEP, que requieren uso a largo plazo, son prohibitivos para muchos en grupos de alto riesgo, particularmente en entornos con recursos limitados.

Desafíos en la implementación de PrEP y nPEP en China

Cuatro obstáculos principales dificultan la ampliación de la PrEP y la nPEP en China:

1. Ausencia de guías nacionales y recursos: China carece de guías clínicas estandarizadas para PrEP y nPEP, dejando a los proveedores de salud sin protocolos claros para su prescripción y monitoreo. La falta de materiales educativos oficiales complica la promoción de estas estrategias en poblaciones clave.

2. Altos costos y accesibilidad: La carga financiera limita el acceso. Por ejemplo, regímenes basados en tenofovir cuestan aproximadamente $50–$100 mensuales, un gasto significativo para personas sin seguro. La PrEP de acción prolongada, aunque prometedora, aún no está disponible en China.

3. Adherencia y adecuación del régimen: La PrEP oral diaria exige adherencia estricta, difícil de mantener a largo plazo. Los regímenes dirigidos a eventos, aunque efectivos para HSH, no son adecuados para heterosexuales o personas que se inyectan drogas, debido a diferencias en patrones de riesgo y farmacocinética.

4. Modelos de implementación indefinidos: Los programas exitosos de PrEP dependen de colaboración entre agencias de salud pública, organizaciones comunitarias y proveedores de salud. En China, los roles de estos actores no están definidos y los programas piloto son escasos. Sin marcos de implementación probados, escalar estas estrategias resulta desafiante.

Estrategias para fortalecer la adopción de PrEP y nPEP

Para abordar estas barreras, se proponen cinco recomendaciones:

1. Realizar estudios de efectividad en contextos reales: Investigar resultados de PrEP y nPEP en poblaciones diversas, como HSH, trabajadoras sexuales y parejas serodiscordantes. Los estudios deben evaluar seguridad, adherencia y factores conductuales.

2. Integrar PrEP y nPEP en estrategias nacionales de prevención: Estas intervenciones deben complementar esfuerzos existentes, como pruebas y TAR. Campañas dirigidas pueden aumentar conciencia en grupos de alto riesgo, destacando el papel de la PrEP.

3. Desarrollar guías clínicas y recursos educativos: Las autoridades sanitarias deben formular guías basadas en evidencia para prescripción y monitoreo. Capacitaciones para médicos y trabajadores comunitarios, junto con materiales educativos estandarizados, mejorarán la confianza de los proveedores.

4. Mejorar la adherencia mediante tecnología e innovación: Aplicaciones móviles, recordatorios electrónicos y redes de apoyo entre pares pueden optimizar la adherencia. Deben priorizarse programas piloto con PrEP de acción prolongada, como cabotegravir inyectable.

5. Aprovechar prácticas internacionales: Países como EE. UU. y Francia han integrado la PrEP en sistemas públicos mediante precios subsidiados, participación comunitaria y mercadotecnia dirigida. China debe adaptar estos modelos, abordando desafíos locales como el estigma y las brechas en infraestructura sanitaria.

Conclusión

Aunque China ha progresado en el control del VIH, lograr los objetivos de ONUSIDA requiere un enfoque proactivo en prevención. La PrEP y la nPEP ofrecen herramientas poderosas para reducir transmisiones en grupos de alto riesgo, pero su potencial sigue subutilizado debido a barreras sistémicas. Al abordar deficiencias en guías, accesibilidad, adherencia e implementación, China puede integrar estas estrategias en una respuesta integral contra el VIH. Fortalecer alianzas entre agencias gubernamentales, proveedores de salud y comunidades será esencial para controlar la epidemia y alcanzar la meta de erradicar el sida para 2030.

doi.org/10.1097/CM9.0000000000001150