Impacto de los eventos cerebrovasculares previos en pacientes con enfermedad de la arteria coronaria izquierda no protegida tratados con cirugía de revascularización coronaria o intervención coronaria percutánea
El tratamiento de la enfermedad de la arteria coronaria izquierda no protegida (ULMCA, por sus siglas en inglés) ha evolucionado significativamente en las últimas décadas, con la cirugía de revascularización coronaria (CABG) y la intervención coronaria percutánea (PCI) como principales estrategias de revascularización. Sin embargo, el enfoque óptimo para pacientes con eventos cerebrovasculares (CVE) previos sigue siendo motivo de debate. Este estudio evalúa el impacto de los CVE previos en los resultados de pacientes con ULMCA tratados con CABG o PCI, aportando información para guiar decisiones terapéuticas en esta población de alto riesgo.
Antecedentes y fundamentación
La aterosclerosis es una enfermedad sistémica que afecta múltiples lechos vasculares, incluidas las arterias coronarias y cerebrales. Por ello, pacientes con enfermedad arterial coronaria (EAC) frecuentemente presentan antecedentes de CVE, como accidente cerebrovascular (ACV), ataque isquémico transitorio (AIT) o enfermedad carotídea. Aproximadamente uno de cada ocho pacientes con EAC tiene un CVE previo, y estos pacientes enfrentan mayor riesgo de resultados adversos tras revascularización. A pesar de esto, los CVE previos suelen ser criterios de exclusión en ensayos clínicos que comparan CABG y PCI, generando vacíos en la evidencia.
Tradicionalmente, CABG ha sido el estándar para lesiones coronarias complejas, mientras que PCI con stents farmacoactivos (DES) es una opción aceptable en casos menos complicados. Sin embargo, CABG conlleva mayor riesgo de ACV perioperatorio, lo que complica la elección en pacientes con CVE previos. Este estudio aborda esta brecha al comparar resultados de CABG y PCI en pacientes reales con ULMCA y CVE previos.
Diseño y métodos
Estudio retrospectivo y unicéntrico que incluyó pacientes mayores de 18 años con ULMCA (estenosis ≥50%) tratados con CABG o PCI entre enero de 2005 y marzo de 2010 en el Beijing Anzhen Hospital. La elección de CABG o PCI (con DES) fue decidida por el cardiólogo y el paciente. La CABG se realizó con técnicas estándar, priorizando la arteria torácica interna para revascularizar la arteria descendente anterior. El seguimiento se realizó mediante visitas clínicas o telefónicas.
El objetivo principal fue la incidencia de eventos adversos cardíacos y cerebrovasculares mayores (MACCE), compuesto por mortalidad por cualquier causa, infarto de miocardio (IM), ACV y revascularización de vaso diana (TVR). Los CVE previos incluyeron ACV, AIT o enfermedad carotídea.
Características basales
De 2043 pacientes con ULMCA, 274 (13,4%) tenían CVE previos. Estos pacientes eran mayores, con mayor prevalencia de hiperlipidemia, hipertensión y enfermedad vascular periférica, además de mayor frecuencia de oclusión coronaria crónica (CTO) y menor probabilidad de revascularización completa. No hubo diferencias en sexo, tabaquismo, fracción de eyección ventricular izquierda o enfermedad multivaso.
Entre los 274 pacientes con CVE previos, 130 recibieron PCI y 144 CABG. Entre los 1769 sin CVE previos, 918 recibieron PCI y 851 CABG.
Resultados
El seguimiento mediano fue de 21,53 meses. Los pacientes con CVE previos presentaron mayor tasa de MACCE (32,3% vs. 23,6%; cociente de riesgos [HR]: 1,96; IC95%: 1,37–2,81; P < 0,0001), impulsada por mayor incidencia de IM (8,4% vs. 7,3%; HR: 3,02; IC95%: 1,51–6,04; P < 0,0001). La tasa de ACV fue numéricamente mayor en pacientes con CVE previos (3,7% vs. 3,0%; HR: 2,15; IC95%: 0,78–5,94; P = 0,0550), sin diferencias en mortalidad o TVR.
Tras ajustar por edad y comorbilidades, el análisis confirmó mayor riesgo de MACCE (HR ajustado: 2,11; IC95%: 1,54–2,89; P < 0,0001), IM (HR: 2,24; IC95%: 1,28–3,91; P = 0,0050) y ACV (HR: 3,64; IC95%: 1,24–10,74; P = 0,0190) en pacientes con CVE previos.
Comparación entre PCI y CABG en pacientes con CVE previos
En pacientes con CVE previos, la incidencia de IM fue mayor tras PCI vs. CABG (12,7% vs. 4,4%; HR: 3,03; IC95%: 1,19–7,75). En contraste, en pacientes sin CVE previos, la tasa de IM fue 13,7% con PCI vs. 2,4% con CABG (HR: 1,62; IC95%: 0,90–2,90).
La tasa de ACV fue menor con PCI vs. CABG en ambos grupos (_P_interacción: 0,0200), mientras que la TVR fue mayor con PCI (_P_interacción: <0,0001). El riesgo compuesto de muerte, IM, ACV y TVR favoreció a CABG en ambos grupos (_P_interacción: 0,5400).
Discusión
Los hallazgos destacan que:
- Los CVE previos reflejan enfermedad aterosclerótica sistémica avanzada.
- La tasa de MACCE es mayor en pacientes con CVE previos, principalmente por IM.
- Aunque CABG se asocia a mayor riesgo de ACV perioperatorio, reduce el riesgo global de MACCE en comparación con PCI.
Esto sugiere que CABG sería preferible en pacientes con ULMCA y CVE previos, aunque la decisión debe individualizarse según anatomía coronaria, comorbilidades y riesgo quirúrgico.
Limitaciones
Las limitaciones incluyen el diseño retrospectivo, el tamaño muestral reducido de pacientes con CVE previos (n = 274) y la falta de datos sobre la puntuación SYNTAX. Se requieren estudios multicéntricos para validar estos resultados.
Conclusión
Los pacientes con ULMCA y CVE previos presentan mayor riesgo de eventos adversos, especialmente IM. Aunque CABG conlleva mayor riesgo de ACV, reduce el riesgo global de MACCE en esta población. La elección entre CABG y PCI debe considerar factores individuales, como comorbilidades y anatomía coronaria.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001645