Impacto de la Tromboembolia Venosa Perioperatoria en la Supervivencia de Pacientes con Carcinoma de Células Claras Endometriales: Estudio Retrospectivo de 10 Años en una Única Institución
El cáncer de endometrio ocupa el sexto lugar entre los cánceres más diagnosticados en mujeres a nivel mundial, con tasas de incidencia en aumento. El carcinoma de células claras endometriales (CCCE), un subtipo histológico poco frecuente que representa el 2-5% de todos los cánceres endometriales, se asocia con comportamiento agresivo, quimiorresistencia y pronóstico desfavorable. Debido a su rareza, los datos clínicos específicos del CCCE siguen siendo limitados, particularmente en relación con los factores de riesgo que influyen en la supervivencia. La tromboembolia venosa (TEV), que incluye trombosis venosa profunda (TVP) y embolia pulmonar (EP), es una complicación reconocida en pacientes oncológicos, frecuentemente vinculada a enfermedad avanzada e intervenciones quirúrgicas. A pesar de su relevancia clínica, el impacto de la TEV en la supervivencia del CCCE no ha sido investigado exhaustivamente. Este estudio aborda esta brecha al evaluar la asociación entre la TEV perioperatoria y los resultados de supervivencia en pacientes con CCCE durante un período de 10 años.
Diseño del estudio y población de pacientes
Este análisis retrospectivo incluyó a 137 pacientes diagnosticadas con CCCE sometidas a estadificación quirúrgica primaria en el Peking Union Medical College Hospital (PUMCH) entre noviembre de 2009 y abril de 2022. El protocolo fue aprobado por el comité de ética institucional, con consentimiento informado exento por su naturaleza retrospectiva. Los criterios de inclusión requirieron confirmación histopatológica de CCCE y completitud del tratamiento quirúrgico primario. Se excluyeron pacientes con registros médicos incompletos o aquellas que recibieron tratamiento posterior a la recurrencia sin revisión centralizada de patología. Un panel centralizado aplicó criterios de la Organización Mundial de la Salud para confirmar los diagnósticos, incluyendo casos de histología mixta (CCCE combinado con otros subtipos carcinomas).
La TEV perioperatoria se definió como aquella ocurrida dentro de los 30 días antes o después de la cirugía. El cribado de TEV se realizó basado en indicaciones clínicas como niveles elevados de dímero D, edema o dolor en extremidades, o hipoxemia. Los análisis estadísticos compararon características clínicas, supervivencia libre de progresión (SLP) y supervivencia global (SG) entre grupos con y sin TEV. La SLP se midió desde la cirugía hasta la progresión o recurrencia (confirmada por imagen, biopsia o elevación de CA-125), mientras que la SG representó el intervalo desde la cirugía hasta el fallecimiento. Se utilizaron el método de Kaplan-Meier con pruebas de log-rank y modelos de regresión de Cox para identificar factores pronósticos independientes.
Características clínicas e incidencia de TEV
La mediana de edad al diagnóstico fue 61 años (rango: 31-82 años). La mayoría presentó enfermedad en estadios tempranos (Estadio I: 56,2%; Estadio II: 7,3%), mientras que 25,5% tenían Estadio III y 7,3% Estadio IV. Se registró citorreducción subóptima (tumor residual >1 cm) en cuatro casos avanzados. Los tratamientos adyuvantes incluyeron quimioterapia sola (41,6%), radioterapia sola (5,8%), quimiorradiación (37,2%) o ningún tratamiento adyuvante (15,3%).
La TEV perioperatoria se diagnosticó en 16,1% (22/137) de las pacientes. Nueve casos presentaron TEV preoperatoria, incluyendo dos con EP concurrente. La TEV postoperatoria ocurrió en 13 pacientes, principalmente TVP (ocho casos), con EP aislada en una y TVP/EP combinada en cuatro. El grupo con TEV mostró mayores tasas de invasión del espacio linfovascular (IELV) (54,5% vs. 33,9%; P=0,033) en comparación con el grupo sin TEV. No hubo diferencias significativas en edad, comorbilidades, estadio, resultados quirúrgicos o terapias adyuvantes entre los grupos.
Resultados de supervivencia
Con una mediana de seguimiento de 49,9 meses, la mediana de SLP para la cohorte total fue 42,3 meses (IC 95%: 44,9-58,7) y la mediana de SG fue 49,2 meses (IC 95%: 50,6-63,6). Las pacientes con TEV perioperatoria tuvieron una supervivencia significativamente menor: mediana de SLP de 13,3 meses vs. 47,3 meses (P=0,001), y mediana de SG de 19,8 meses vs. 57,0 meses (P=0,008). La estratificación por estadio reveló disparidades marcadas en enfermedad temprana (I/II). En estas pacientes, la mediana de SLP fue 17,1 meses (grupo TEV) vs. 63,2 meses (sin TEV) (P=0,047), y la SG fue 23,1 meses vs. 65,3 meses (P=0,001). No se observaron diferencias significativas en estadios avanzados (III/IV).
Análisis multivariable de factores pronósticos
La regresión de Cox identificó a la TEV perioperatoria como predictor independiente de mala supervivencia. Tras ajustar por edad, comorbilidades, estadio, estatus de citorreducción y terapia adyuvante, la TEV confirió un riesgo aumentado de progresión (HR: 4,0; IC 95%: 1,7-9,3; P=0,002) y muerte (HR: 7,1; IC 95%: 2,1-23,7; P=0,001). En estadios tempranos, la TEV se asoció con un riesgo de mortalidad 24,9 veces mayor (HR: 24,9; IC 95%: 1,6-382,0). Otros predictores significativos incluyeron edad ≥60 años, estadio avanzado y citorreducción subóptima. La IELV, invasión miometrial profunda y subtipo histológico no influyeron independientemente en la supervivencia.
Implicaciones fisiopatológicas y clínicas
La incidencia de TEV (16,1%) en esta cohorte excede las tasas reportadas en poblaciones generales con cáncer endometrial (6,16% global, 0,7% perioperatorio), sugiriendo mecanismos trombogénicos específicos del CCCE. El factor tisular (FT), una proteína procoagulante sobreexpresada en neoplasias, podría contribuir a la trombosis mediante activación de cascadas de coagulación. Las microvesículas y citoquinas derivadas del tumor promueven adicionalmente un estado hipercoagulable. Aunque la TEV no causó mortalidad directa en este estudio, su fuerte asociación con la supervivencia sugiere vías compartidas entre trombosis y agresividad tumoral.
La mayor prevalencia de IELV en el grupo con TEV podría vincular la invasión vascular con la trombogénesis. La ausencia de diferencias en estadios avanzados podría reflejar el efecto dominante de la carga tumoral sobre los riesgos relacionados con TEV. Curiosamente, el tipo de terapia adyuvante no se correlacionó con la supervivencia, contrastando con estudios previos, posiblemente por protocolos individualizados o poder estadístico limitado.
Limitaciones y direcciones futuras
El diseño retrospectivo y los datos monocéntricos limitan la generalización. La falta de perfiles moleculares detallados (ej. mutaciones en TP53, ARID1A) y datos de anticoagulación impidieron explorar mecanismos. Se requieren estudios prospectivos con análisis multiómicos y protocolos estandarizados de tromboprofilaxis para clarificar relaciones causales y optimizar estrategias terapéuticas.
Conclusión
La TEV perioperatoria es un predictor independiente de mala supervivencia en el CCCE, particularmente en estadios tempranos. Estos hallazgos resaltan la importancia del cribado preoperatorio de TEV, monitorización postoperatoria rigurosa y tromboprofilaxis individualizada. Futuras investigaciones deben explorar los mecanismos biológicos que vinculan trombosis con progresión tumoral y validar modelos de estratificación de riesgo en cohortes diversas.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000002951