Impacto de la Quimiorradioterapia Neoadyuvante en la Recurrencia Local y el Patrón de Metástasis Distante del Cáncer Rectal Localmente Avanzado: Un Análisis Emparejado por Puntuación de Propensión
Introducción
El cáncer rectal localmente avanzado (CRLA), definido como enfermedad en estadio II a III, se maneja con un enfoque multimodal. La quimiorradioterapia neoadyuvante (QRN) seguida de escisión total del mesorrecto (ETM) es el tratamiento estándar, reduciendo las tasas de recurrencia local a menos del 10%. Sin embargo, las metástasis distantes persisten como un reto crítico, ocurriendo en el 20%–30% de los casos. Estudios previos sugirieron que la QRN podría alterar los sitios predominantes de metástasis, desplazándolos del hígado (común en casos no tratados) al pulmón. No obstante, estos estudios compararon cohortes heterogéneas con diferencias basales en localización tumoral, estadio y regímenes adyuvantes. Este estudio empleó el emparejamiento por puntuación de propensión (EPP) para evaluar si la QRN realmente influye en los patrones de metástasis y el momento de recurrencia.
Pacientes y Métodos
Población de Estudio
De 2008 a 2015, se incluyeron 1.296 pacientes con CRLA (adenocarcinoma <10 cm del margen anal) tratados con QRN (n=335) o quimiorradioterapia postoperatoria (QRP; n=961). Criterios de exclusión: metástasis al diagnóstico, tumores secundarios, síndromes hereditarios, muerte perioperatoria, metástasis dentro de los 6 meses posteriores al diagnóstico y datos incompletos.
Protocolos de Tratamiento
- Grupo QRN: Radioterapia de curso largo (40–50 Gy) con quimioterapia concurrente basada en 5-fluorouracilo, seguida de ETM tras 7 semanas.
- Grupo QRP: Cirugía inicial, seguida de quimiorradioterapia similar iniciada a las 4 semanas postoperatorias.
Evaluación Patológica
Un método novedoso evaluó los estadios patológicos iniciales del tumor (ipT) y ganglios linfáticos (ipN) en pacientes con QRN. Células residuales, fibrosis o lagos mucinosos se consideraron evidencia de extensión tumoral pretatamiento. Por ejemplo, fibrosis en la muscular propia sin células residuales indicó ipT2. La regresión ganglionar se evaluó de manera similar.
Emparejamiento por Puntuación de Propensión
Las variables emparejadas incluyeron edad, sexo, distancia tumoral al margen anal, período de tratamiento, quimioterapia adyuvante, ipT/pT, ipN/pN y estadios ipTNM/pTNM. Se utilizó una razón 1:2 con un calibre de 0.01. Tras el EPP, se analizaron 245 pacientes con QRN y 408 con QRP.
Seguimiento y Resultados
El seguimiento se realizó cada 3 meses (años 1–2), 6 meses (años 3–5) y anualmente después. Los resultados incluyeron recurrencia local, tasas de metástasis distante, sitios y momento. La supervivencia libre de enfermedad (SLE) y supervivencia global (SG) se calcularon desde la cirugía hasta recurrencia, metástasis, muerte o último seguimiento (agosto 2019).
Resultados
Características Basales
Antes del EPP, hubo diferencias en localización tumoral (65,4% de QRN vs. 45,9% de QRP con tumores <5 cm; P<0,001), estadificación clínica y períodos de tratamiento. Tras el EPP, los grupos se equilibraron en edad, sexo, ipT/pT, ipN/pN, estadios ipTNM/pTNM y localización tumoral (P>0,05).
Supervivencia
La mediana de seguimiento fue 56,9 meses. La SG a 5 años (80,6% QRP vs. 80,4% QRN; P=0,612) y SLE (60,7% vs. 67,7%; P=0,079) no mostraron diferencias significativas.
Patrones de Recurrencia
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Recurrencia Local: La QRN redujo significativamente la recurrencia local (4,1% vs. 10,3%; P=0,004), con inicio más tardío (mediana 29,2 vs. 18,7 meses; P=0,019).
- QRP: 42,9% de las recurrencias ocurrieron en el año 2.
- QRN: 30% recurrieron en el año 3, y 40% después del año 3.
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Metástasis Distantes: Las tasas fueron similares (27,9% QRP vs. 28,2% QRN; P=0,924). El pulmón fue el sitio más común en ambos grupos (13,5% QRP vs. 12,2% QRN), seguido del hígado (6,9% vs. 6,5%).
- Momento: Las metástasis ocurrieron más tarde con QRN (mediana 21,2 vs. 16,4 meses; P=0,035).
- Distribución Anual:
- Año 2: 34,2% (QRP) vs. 30,4% (QRN).
- Año 3: 13,2% vs. 20,3%.
- Después del año 5: 0,9% vs. 1,4%.
Discusión
Hallazgos Clave
- Consistencia en Sitios de Metástasis: Contrario a estudios previos, el pulmón fue predominante en ambos grupos. Los tumores rectales bajos (<5 cm) tienen mayor riesgo de metástasis pulmonar independientemente de la QRN, debido al drenaje venoso.
- Recurrencia Retrasada: La QRN retrasó la recurrencia local y metástasis en 10,5 y 4,8 meses, respectivamente, alineándose con meta-análisis previos.
- Supervivencia Similar: La SG y SLE a 5 años no difirieron, destacando la necesidad de mejores terapias sistémicas.
Implicaciones Clínicas
- Ajustes en Seguimiento: Las guías actuales recomiendan seguimiento intensivo por 2 años, pero el 20,3% de las metástasis con QRN ocurrieron en el año 3, sugiriendo extenderlo a 3 años.
- Innovación en Estadificación Patológica: El método ipT/ipN caracterizó con precisión el tumor pre-QRN, superando limitaciones de la estadificación clínica por imágenes.
Limitaciones
Diseño retrospectivo, datos monocéntricos y regímenes quimioterapéuticos heterogéneos.
Conclusión
Este análisis con EPP demuestra que la QRN reduce la recurrencia local y retrasa la recurrencia/metástasis sin alterar los sitios de metástasis. El pulmón sigue siendo el sitio primario, influenciado por la localización tumoral. Se recomienda extender el seguimiento a 3 años en pacientes tratados con QRN. Futuras investigaciones deben enfocarse en protocolos de vigilancia personalizados y terapias sistémicas contra enfermedad residual.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001641