Hipotensión Refractaria bajo Anestesia Neuroaxial para Cesárea
La anestesia neuroaxial, incluidas las técnicas espinal y epidural, se utiliza ampliamente en cesáreas debido a su eficacia y seguridad. Sin embargo, no está exenta de riesgos, entre los que destaca la hipotensión. El síndrome de compresión aortocava, también conocido como síndrome supino hipotensivo, es una causa común de hipotensión en mujeres embarazadas, especialmente en posición supina bajo anestesia neuroaxial. Este síndrome ocurre cuando el útero comprime la vena cava inferior y la aorta, reduciendo el retorno venoso y el gasto cardíaco. Las manifestaciones clínicas incluyen hipotensión, taquicardia, náuseas, mareos y síncope. Además, puede comprometer la perfusión útero-placentaria, con riesgo de morbilidad o mortalidad fetal. Este informe describe el caso de una mujer de 33 años con artritis reumatoide (AR) que presentó hipotensión refractaria durante una cesárea bajo anestesia combinada espinal-epidural, a pesar del uso agresivo de vasopresores.
La paciente, una mujer de 33 años, G4P1, con peso de 80 kg y talla de 165 cm, cursaba 38+6 semanas de gestación. Presentaba antecedentes de AR de 11 años de evolución, en tratamiento con prednisona oral (10 mg) cada mañana durante más de 5 años. Había sido sometida previamente a una cesárea electiva sin complicaciones. Durante este embarazo, su AR estuvo estable, sin dolor lumbar ni deformidades espinales. Las evaluaciones preoperatorias (ecocardiografía, electrocardiograma, pruebas hepáticas, renales, coagulación y plaquetas) fueron normales. El día de la cirugía, suspendió la prednisona según indicación médica.
En quirófano, los signos vitales eran estables: frecuencia cardíaca (FC) 85 lpm, presión arterial (PA) 120/75 mmHg y saturación de oxígeno (SpO2) 98%. Se optó por anestesia combinada espinal-epidural. En decúbito lateral izquierdo, se realizó una punción en el espacio L3-L4, administrándose 2,2 mL de bupicaína hipobárica al 0,5% en el espacio subaracnoideo. Al regresar a posición supina, la paciente manifestó agitación extrema, diaforesis, palpitaciones y malestar intenso, incluso intentó sentarse. Se inició reposicionamiento en semisentada, desplazamiento manual uterino hacia la izquierda y oxígeno suplementario. No obstante, la FC aumentó a 134 lpm y la PA descendió a 110/94 mmHg. El nivel sensitivo bloqueado fue T12.
A pesar de dosis elevadas de fenilefrina y efedrina intermitentes, la PA continuó en descenso, alcanzando 70/26 mmHg. El bloqueo sensitivo máximo fue T6, con auscultación pulmonar normal. La paciente permaneció consciente pero agitada. La gasometría arterial mostró: pH 7,31, pCO2 31,3 mmHg, exceso de base (BE) -7 mmol/L, HCO3- 18,5 mmol/L, K+ 3,3 mmol/L, Na+ 138 mmol/L, hematocrito (HTO) 29%, hemoglobina (Hb) 9,9 g/L, saturación de oxihemoglobina (SO2) 100% y glucosa 7,3 mmol/L. A pesar de rehidratación rápida, dosis acumuladas de fenilefrina (2,1 mg), efedrina (48 mg) y 200 mg de hidrocortisona, la PA solo se recuperó transitoriamente a 130/76 mmHg, descendiendo nuevamente a 55/38 mmHg. Tras dosis adicionales de fenilefrina (1,1 mg) y efedrina (36 mg), la PA se normalizó. El tratamiento total incluyó 3,2 mg de fenilefrina, 84 mg de efedrina, 200 mg de hidrocortisona, 1500 mL de cristaloides y 500 mL de coloides. La fluctuación hemodinámica duró más de 20 minutos.
Una vez estabilizada, se completó la cesárea exitosamente, obteniéndose un recién nacido con Apgar 10-10-10. La madre evolucionó favorablemente en posoperatorio.
El síndrome de compresión aortocava suele manejarse con desplazamiento uterino manual, fluidoterapia y vasopresores. La mayoría de las gestantes presentan mecanismos compensatorios que aumentan la resistencia vascular sistémica y la FC. Sin embargo, en casos raros, estas medidas pueden ser insuficientes, llevando a hipotensión grave o colapso cardiovascular. Una revisión de la literatura identificó cuatro casos similares de inestabilidad hemodinámica severa bajo anestesia neuroaxial, destacando que la cesárea emergente puede ser la intervención más efectiva ante hipotensión refractaria.
En este caso, inicialmente se atribuyó la hipotensión a bloqueo sensitivo elevado o síndrome supino hipotensivo. No obstante, el nivel T6 y la respuesta a vasopresores descartaron estas causas. Los antecedentes de AR y uso crónico de prednisona sugirieron crisis suprarrenal. Aunque la hidrocortisona produjo mejoría transitoria, el posterior descenso de PA indicó que esta no era la etiología principal. La clínica y exclusión de otros diagnósticos confirmaron compresión aortocava severa.
Un aspecto crítico fue el retraso en realizar la cesárea emergente. La hipotensión prolongada (>20 minutos) implicó riesgo fetal. Este caso resalta la necesidad de considerar la finalización inmediata del parto ante hipotensión refractaria, especialmente si se sospecha compresión aortocava.
En conclusión, el síndrome de compresión aortocava es una entidad crítica que puede causar hipotensión severa en gestantes bajo anestesia neuroaxial. Aunque la mayoría de los casos responden a medidas convencionales, la hipotensión refractaria puede requerir cesárea urgente para garantizar la seguridad materno-fetal. Los clínicos deben reconocer y manejar este síndrome de forma oportuna para prevenir desenlaces adversos.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000250