Hipoglucemia Prolongada y Recurrente Inducida por Trimetoprim-Sulfametoxazol en un Paciente con Linfoma de Hodgkin y Neumonía por Pneumocystis carinii
Este artículo describe el caso de un paciente masculino chino de 64 años con linfoma de Hodgkin que presentó hipoglucemia prolongada y recurrente tras el tratamiento con trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX) para neumonía por Pneumocystis carinii (PCP). El curso clínico, los desafíos diagnósticos y las estrategias de manejo resaltan los efectos adversos raros pero potencialmente mortales del TMP-SMX, particularmente en pacientes con disfunción renal.
Presentación del Paciente y Diagnóstico Inicial
El paciente ingresó al departamento de hematología del Hospital Universitario Peking Union con antecedentes de fiebre intermitente de tres meses y hallazgo reciente de adenopatías cervicales. La biopsia de un ganglio linfático confirmó el diagnóstico de esclerosis nodular, un subtipo de linfoma de Hodgkin clásico. La tomografía por emisión de positrones/tomografía computarizada (PET/TC) reveló adenopatías generalizadas con alta captación de fluorodesoxiglucosa (FDG), aumento del metabolismo glucolítico en la vértebra L2, sacro derecho, ciática y cuello femoral, así como focos hipodensos en el lóbulo hepático derecho. La biopsia de médula ósea no mostró infiltración linfomatosa, confirmando el diagnóstico de linfoma de Hodgkin clásico, subtipo esclerosis nodular, estadio IV, grupo B.
Quimioterapia y Complicaciones
Se inició el régimen de quimioterapia ABVD (doxorrubicina, bleomicina, vinblastina y dacarbazina). Tras dos ciclos, el PET/TC mostró remisión completa. Sin embargo, una semana después del tercer ciclo, el paciente desarrolló hipertermia, dolor abdominal y diarrea. Los análisis revelaron pancitopenia grave: leucocitos 1,31 × 10⁹/L (rango de referencia: 3,5–9,5 × 10⁹/L), hemoglobina 66 g/L (rango: 130–175 g/L) y plaquetas 17 × 10⁹/L (rango: 125–350 × 10⁹/L). Se diagnosticó infección gastrointestinal y se trató con meropenem, factor estimulante de colonias de granulocitos y transfusión plaquetaria, con mejoría clínica.
Desarrollo de Neumonía por Pneumocystis carinii
Dos semanas después, el paciente presentó fiebre moderada y disnea. El análisis de gases arteriales mostró pH 7,461 (rango: 7,35–7,45), presión parcial de oxígeno 36,6 mmHg (rango: 80–100 mmHg), saturación de oxígeno 62,2% (rango: 92,0%–98,5%) e hipercapnia. La TC torácica reveló opacidades en vidrio esmerilado difusas (Figura 1A). Se presupuso PCP ante la negativa del paciente a la broncoscopía.
Tratamiento con Trimetoprim-Sulfametoxazol
Con una tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) inicial de 70,97 mL/min/1,73 m², se inició TMP-SMX oral (1920 mg cuatro veces/día) junto con torsemida 10 mg/día por elevación del péptido natriurético cerebral. A los dos días, la saturación de oxígeno mejoró al 95%. No obstante, al quinto día, la TFGe descendió a 49,67 mL/min/1,73 m² y el paciente presentó delirium y movimientos involuntarios, con glucemia críticamente baja (1,7 mmol/L; rango: 3,9–6,0 mmol/L).
Manejo de la Hipoglucemia
Se administró bolo intravenoso de dextrosa al 50%, seguido de infusión continua de glucosa al 5%. Sin embargo, persistieron episodios hipoglucémicos a pesar de la infusión de dextrosa al 10%. Los análisis mostraron insulina plasmática elevada (115,3 mU/mL; rango: 2,6–24,9 mU/mL) y péptido C (19,55 ng/mL; rango: 1,1–4,4 ng/mL). Los niveles de cortisol, hormona adrenocorticotrópica y función tiroidea fueron normales, sugiriendo hiperinsulinismo endógeno.
Papel del Trimetoprim-Sulfametoxazol
Se sospechó que el TMP-SMX, por su similitud estructural con sulfonilureas, estimulaba la secreción de insulina. Al suspenderlo, la insulina y el péptido C se normalizaron. Dada la falta de alternativas terapéuticas para PCP grave en China continental, se reinició TMP-SMX a dosis reducida (1920 mg/día) con monitorización glucémica estricta, sin recurrencia de hipoglucemia. Un mes después, la TC torácica mostró mejoría significativa (Figura 1B).
Discusión
La PCP es una infección grave en inmunodeprimidos. Aunque el TMP-SMX es el tratamiento estándar, puede inducir hipoglucemia por acumulación de sulfametoxazol en pacientes con disfunción renal, cuyo aclaramiento se reduce prolongando su vida media. Este caso subraya la importancia de monitorizar la glucemia en estos pacientes, especialmente si persiste el tratamiento con TMP-SMX.
Implicaciones Clínicas
El reconocimiento temprano de la hipoglucemia inducida por TMP-SMX es crucial. En regiones sin alternativas terapéuticas, la reducción de dosis y la monitorización frecuente permiten continuar el tratamiento minimizando riesgos. Los clínicos deben considerar este efecto adverso, particularmente en pacientes con deterioro renal.
Conclusión
Este caso resalta el riesgo de hipoglucemia grave por TMP-SMX, especialmente en pacientes renales. Aunque infrecuente, requiere intervención inmediata y ajuste terapéutico. La conciencia de este efecto adverso y la monitorización glucémica son esenciales para un uso seguro del fármaco en contextos de alta necesidad clínica.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001285