Hernia en el sitio de trócares tras cirugía laparoscópica ginecológica: Experiencia de 20 años en un solo centro
La cirugía laparoscópica se ha consolidado como un pilar en la práctica ginecológica desde la década de 1990, ofreciendo ventajas como incisiones más pequeñas, estancias hospitalarias reducidas y menor tasa de complicaciones en comparación con técnicas abiertas. Sin embargo, la hernia en el sitio de trócares (HST) persiste como una complicación infrecuente pero potencialmente grave. Este estudio retrospectivo analizó 55.244 procedimientos laparoscópicos ginecológicos realizados durante dos décadas en el Peking Union Medical College Hospital (PUMCH), con el objetivo de identificar factores de riesgo para HST y proponer estrategias preventivas.
Incidencia y características demográficas
La incidencia global de HST fue del 0,016% (9/55.244 casos), equivalente a un caso por cada 6.138 procedimientos. Aunque rara, la HST conlleva consecuencias clínicas graves, como obstrucción intestinal y necrosis. La edad promedio de las pacientes afectadas fue 53,4 años (rango: 35–79 años), con un índice de masa corporal (IMC) mediano de 25,1 kg/m² (rango: 17,6–34,0 kg/m²). Dos casos ocurrieron tras cirugía laparoscópica de incisión única (SILS), y siete tras laparoscopia multipuerto convencional.
Análisis de factores de riesgo
Edad: Las pacientes mayores (≥60 años) presentaron una incidencia significativamente mayor de HST (0,112%, 3/2.686 casos) frente a las más jóvenes (<60 años: 0,011%, 6/52.558 casos; P=0,008). La edad avanzada probablemente debilita la integridad fascial, aumentando la susceptibilidad a la formación de hernias.
Enfoque quirúrgico: SILS se asoció con una mayor tasa de HST (0,357%, 2/534 casos) que la laparoscopia convencional (0,013%, 7/54.710 casos; P=0,003). La incisión umbilical más grande en SILS (25–40 mm frente a 5–10 mm) y las dificultades para lograr un cierre fascial seguro explican esta diferencia.
Factores operatorios:
- Localización del trócar: Las hernias predominaron en el sitio umbilical (4/9 casos) y lateral derecho (5/9 casos). La manipulación repetida de instrumentos durante la extracción de muestras podría aumentar el riesgo en el lateral derecho.
- Cierre fascial: En laparoscopia convencional, las hernias se desarrollaron tanto en sitios de 10 mm (5/7) como de 5 mm (2/7), sugiriendo que incluso incisiones pequeñas requieren cierre meticuloso en pacientes de alto riesgo.
- Momento de aparición: Siete casos fueron de inicio temprano (dentro de las dos semanas posoperatorias), con síntomas agudos como obstrucción intestinal. Dos casos tardíos (meses o años después de SILS) se manifestaron como masas abdominales asintomáticas.
Presentación clínica y manejo
Los síntomas incluyeron náuseas, vómitos, dolor abdominal y masas palpables. Cinco casos presentaron obstrucción intestinal, con resección de intestino delgado en uno por necrosis. La tomografía computarizada (TC) confirmó el diagnóstico en todos los casos sintomáticos.
Todos los pacientes requirieron reparación quirúrgica: ocho mediante laparotomía y uno por vía laparoscópica. Las hernias relacionadas con SILS involucraron protrusión de epiplón, mientras que en laparoscopia convencional predominó la herniación de intestino delgado. El intervalo entre la cirugía inicial y el diagnóstico de HST varió de 2 días a 2 años, resaltando la necesidad de seguimiento a largo plazo en poblaciones vulnerables.
Estrategias de prevención
- Cierre fascial: Es fundamental cerrar meticulosamente defectos fasciales ≥10 mm. Extender esta práctica a puertos de 5 mm en sitios de alto riesgo (p. ej., trócar lateral derecho) y a incisiones umbilicales en SILS.
- Selección del sitio: Utilizar la técnica de la «isla amarilla» (zonas subperitoneales avasculares) podría minimizar lesiones vasculares y el debilitamiento fascial.
- Reducción de la manipulación: Minimizar el intercambio de instrumentos y el trauma tisular en los sitios de trócares.
- Cuidados posoperatorios: Evitar actividades que aumenten la presión intraabdominal (p. ej., levantar peso, tos vigorosa) durante la recuperación temprana, especialmente en ancianas.
Discusión
La baja incidencia global de HST coincide con reportes previos (0–5,2%), pero el mayor riesgo asociado a SILS y edad avanzada exige vigilancia rigurosa. Los beneficios estéticos de SILS deben sopesarse contra su riesgo de HST, enfatizando la necesidad de mejorar el cierre fascial. La predominancia de hernias en el lateral derecho subraya el impacto de la técnica quirúrgica, ya que este sitio se usa frecuentemente para manipulación y extracción de muestras.
El diseño retrospectivo limita inferencias causales, y la incidencia real podría subestimarse por casos asintomáticos o falta de seguimiento. Estudios prospectivos con protocolos estandarizados son necesarios para validar estos hallazgos y explorar factores adicionales (p. ej., IMC, diabetes, tabaquismo).
Conclusión
Este análisis de 20 años identifica la edad avanzada y SILS como principales factores de riesgo para HST tras laparoscopia ginecológica. Medidas preventivas, como selección cuidadosa de sitios de trócares, cierre fascial meticuloso y minimización del trauma tisular, son esenciales para reducir esta complicación. Los cirujanos deben equilibrar innovación con seguridad, especialmente en poblaciones vulnerables.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000510