Hepatectomía Derecha Laparoscópica en Donante Vivo con Reconstrucción de los Tributarios de los Segmentos V y VIII de la Vena Hepática Media Utilizando un Aloinjerto Arterial Ilíaco Cadavérico
El trasplante hepático de donante vivo (THDV) se ha consolidado como una estrategia clave para mitigar la escasez de órganos de donantes fallecidos. A pesar de sus beneficios, hasta el 40% de los donantes vivos experimentan complicaciones postoperatorias, principalmente relacionadas con la morbilidad de las incisiones subcostales derechas. Las técnicas laparoscópicas puras han revolucionado la hepatectomía en donantes al reducir el trauma quirúrgico, acelerar la recuperación y acortar la estancia hospitalaria. Este reporte describe la primera aplicación de una hepatectomía derecha laparoscópica pura en donante vivo (HEDLPDV) con reconstrucción vascular de variantes de la vena hepática media (VHM), demostrando la viabilidad de expandir los criterios de selección de donantes en centros especializados.
Presentación del Caso
Una donante de 46 años (48 kg, 160 cm, IMC 18.8 kg/m²) se ofreció a donar su lóbulo hepático derecho a su hermano de 40 años con cirrosis biliar descompensada, hipertensión portal grave y hemorragias variceales recurrentes. El receptor presentaba un estado Child-Pugh B-9 y puntuación MELD de 14. Las imágenes preoperatorias (tomografía computarizada con contraste y colangiopancreatografía por resonancia magnética) confirmaron una anatomía hepática adecuada para hepatectomía derecha. El volumen estimado del hígado derecho, excluyendo la VHM, fue de 512 g, con una relación peso del injerto/peso del receptor (GRWR) de 0.98% y un volumen residual hepático del 50%. La VHM presentaba dos tributarios dominantes drenando los segmentos V y VIII (Figura 1A), lo que exigía reconstrucción del flujo venoso para evitar congestión del injerto.
Técnica Quirúrgica
La donante fue posicionada en Trendelenburg inverso a 30° con brazos abducidos. Se colocaron cinco trócares laparoscópicos (Figura 1B). Los pasos iniciales incluyeron colecistectomía, movilización del hígado derecho mediante división de ligamentos y venas hepáticas cortas, y disección de la vena hepática derecha (VHD). Se estableció una maniobra de suspensión con un tubo entre la VHD, la VHM y la vena cava inferior (VCI) retrohepática. La arteria hepática derecha (AHD) y la vena porta derecha (VPD) fueron aisladas, y el clampaje transitorio demarcó la línea de transición isquémica.
La transición parenquimatosa se realizó con bisturí Thunderbeat y aspirador ultrasónico (CUSA Excel+). Los tributarios de los segmentos V y VIII de la VHM fueron identificados, seccionados entre clips Hem-o-Lok (Figuras 1C, 1D) y reconstruidos postresección. Una maniobra de suspensión laparoscópica facilitó la división profunda del parénquima (Figura 1E). La colangiografía intraoperatoria confirmó la anatomía biliar antes de seccionar el conducto hepático derecho. Tras heparinización, la AHD, VPD y VHD fueron divididas con grapadoras vasculares. El injerto, de 500 g (GRWR 0.96%), se extrajo mediante una incisión subumbilical.
Reconstrucción Vascular
Tras perfusión ex situ con 2 L de solución histidina-triptófano-cetoglutarato (HTK), se reconstruyeron los tributarios de la VHM (segmento V: 0.8 cm; segmento VIII: 0.5 cm de diámetro) anastomosándolos a un aloinjerto arterial ilíaco cadavérico. Las ramas ilíacas externa e interna se suturaron a los tributarios de los segmentos V y VIII, respectivamente, con polipropileno 5-0. El conducto de la ilíaca común se anastomosó a la VCI del receptor (Figura 1F), garantizando drenaje venoso adecuado.
Resultados
El tiempo quirúrgico en la donante fue de 515 minutos, con isquemia caliente de 5 minutos y pérdida sanguínea <300 mL (sin transfusión). La donante fue dada de alta al séptimo día postoperatorio sin complicaciones. El receptor tuvo una evolución favorable, con alta a los 23 días y sin eventos adversos.
Discusión
La hepatectomía laparoscópica en donantes, inicialmente restringida a sectorectomías izquierdas en THDV pediátricos, ha evolucionado hacia resecciones mayores en adultos. No obstante, la HEDLPDV sigue siendo técnicamente compleja por el control vascular, la transición parenquimatosa profunda y la disección biliar. Este caso resalta la importancia de una planificación preoperatoria meticulosa, incluyendo volumetría por TC 3D y evaluación vascular/biliar por colangioresonancia.
La preservación de la VHM en la donante prioriza su seguridad, pero requiere reconstrucción venosa en el injerto. En la institución de los autores, 46 de 285 injertos (15.4%) sin VHM requirieron reconstrucción de tributarios usando vasos criopreservados. El uso de un aloinjerto ilíaco cadavérico evidencia su versatilidad como conducto, ofreciendo integridad estructural y biocompatibilidad.
Las técnicas laparoscópicas reducen el trauma parietal, disminuyendo el riesgo de hernias incisionales y acelerando la recuperación. Sin embargo, su adopción global está limitada por la curva de aprendizaje pronunciada y la necesidad de habilidades laparoscópicas avanzadas. Los autores enfatizan criterios estrictos de selección, incluyendo anatomía vascular normal y volumen hepático residual >30%.
Conclusión
Este caso demuestra la factibilidad de la HEDLPDV con reconstrucción de tributarios de la VHM en donantes con variantes anatómicas. Al integrar habilidades laparoscópicas avanzadas y técnicas innovadoras de reconstrucción vascular, este enfoque amplía el pool de donantes sin comprometer su seguridad. Su éxito en un centro de alto volumen subraya su potencial aplicabilidad, siempre que se mantengan una selección rigurosa y experiencia quirúrgica especializada.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000167