Hemorragia intracerebral y enfermedad de pequeños vasos cerebrales
La hemorragia intracerebral espontánea (HIC) es una afección grave y potencialmente mortal con una morbilidad y mortalidad significativas. A nivel mundial, la HIC afecta aproximadamente a 2 millones de personas al año, y más de un tercio de los pacientes fallece durante el primer mes tras el inicio. Entre los supervivientes, el 40% presenta discapacidad persistente. A pesar de su impacto devastador, no existen terapias basadas en evidencia sólida para la HIC. La enfermedad de pequeños vasos cerebrales (EPVC) es un trastorno patológico que afecta a arteriolas perforantes, capilares y posiblemente vénulas en el parénquima cerebral o el espacio subaracnoideo. La EPVC puede clasificarse en arteriopatía hipertensiva (AH), causada por hipertensión crónica y factores de riesgo vascular, y angiopatía amiloide cerebral (AAC), caracterizada por depósitos de beta-amiloide (Ab) en arterias pequeñas-medianas, arteriolas y capilares corticales y leptomeníngeos. Aunque la EPVC puede ser clínicamente silente en su fase crónica, se asocia con manifestaciones como accidente cerebrovascular, trastornos del ánimo y deterioro cognitivo. La coexistencia y localización de la EPVC pueden aportar claves sobre la etiología de la HIC.
Marcadores de imagen de la enfermedad de pequeños vasos cerebrales
La resonancia magnética (RM) se utiliza cada vez más en pacientes con HIC, y se han definido marcadores de EPVC basados en RM. En 2013, se publicaron los criterios STandards for ReportIng Vascular changes on nEuroimaging (STRIVE) para estandarizar la descripción de marcadores de EPVC en RM. Las lesiones en RM convencional incluyen espacios perivasculares agrandados (EPVA), hiperintensidades de la sustancia blanca (HSB) y lagunas de origen vascular presunto. Técnicas avanzadas como T2*-gradient recall echo (GRE) y susceptibilidad ponderada (SWI) detectan marcadores adicionales, como microsangrados cerebrales (MSC), siderosis superficial cortical (SSC) y hemorragia subaracnoidea convexital aguda (HSCA), no visibles en secuencias T1 o T2 convencionales.
Microsangrados cerebrales y hemorragia intracerebral
Los MSC son lesiones hipointensas redondeadas de 2–5 mm, visibles en T2*-GRE y SWI. Los MSC lobares se asocian con AAC, mientras que los MSC profundos suelen relacionarse con hipertensión. En el cerebelo, los MSC en sustancia gris superficial y vermis se vinculan a HIC por AAC, mientras que los MSC en sustancia blanca cerebelosa son más frecuentes en hipertensión. Las hemorragias de localización mixta son comunes, y el tipo subyacente de EPVC puede variar. La relación MSC lobares/totales y la presencia de SSC ayudan a diferenciar la EPVC en pacientes con HIC. Una mayor proporción de MSC lobares se correlaciona con HIC lobar y SSC, sugiriendo su utilidad como biomarcador de AAC. Esto es relevante para seleccionar pacientes con AAC en ensayos clínicos.
Los MSC aumentan el riesgo de ictus. Un metanálisis con 15.693 participantes demostró que los MSC elevan 3,82 veces el riesgo de HIC, frente a un riesgo duplicado de ictus isquémico. Los MSC también se han utilizado para evaluar el riesgo hemorrágico en terapias antitrombóticas. Estudios como CROMIS-2 y HERO mostraron que los MSC predicen HIC en pacientes anticoagulados, sugiriendo considerar terapias alternativas. Un subanálisis de RESTART indicó que reiniciar antiagregantes en HIC con MSC podría ser seguro.
Siderosis superficial cortical y hemorragia intracerebral
La SSC se define como un patrón hipointenso giriforme en T2*-GRE/SWI, reflejando depósitos de hemosiderina en la superficie cortical o espacio subaracnoideo. Como marcador hemorrágico clave de AAC, la SSC se incluyó en los criterios de Boston modificados para diagnóstico in vivo de AAC, aumentando su sensibilidad. La SSC predice tanto la primera como la recurrencia de HIC lobar. El riesgo de recurrencia aumenta con la carga de SSC: un metanálisis de seis estudios mostró una incidencia anual de HIC del 11,1% en pacientes con SSC frente al 3,9% sin SSC. La SSC multifocal fue el único predictor independiente de recurrencia entre otros marcadores de EPVC. La progresión severa de SSC se asoció con mayor riesgo futuro de HIC.
Hemorragia subaracnoidea convexital y hemorragia intracerebral
La HSCA aguda se define como una señal hiperintensa lineal en FLAIR, con/sin hipointensidad en T2*-GRE/SWI, afectando al menos un surco cortical. La HSCA se asocia con episodios neurológicos focales transitorios (ENFT), similares a ataques isquémicos transitorios. A diferencia de la SSC, la HSCA también es visible en tomografía computarizada (TC). Según los criterios de Edimburgo para AAC, la coexistencia de HSCA en TC, proyecciones «en dedo» y alelo APOE ε4 implica alto riesgo de AAC moderada-grave (especificidad 96%), permitiendo evaluación etiológica rápida sin RM.
En un estudio reciente de supervivientes de HIC por AAC, el riesgo de recurrencia fue siete veces mayor en pacientes con HSCA. Otro estudio validó que la HSCA, independientemente de su relación espacial con la HIC, se asoció con SSC y mayor recurrencia. El alelo APOE ε2 (no ε4) parece contribuir a HSCA/SSC, promoviendo cambios vasculopáticos y rotura vascular, mientras que ε4 favorece depósitos amiloides perivasculares.
La fisiopatología exacta de HSCA y SSC sigue sin aclararse. La evidencia sugiere que HSCA sería la forma aguda de SSC. La rotura de vasos leptomeníngeos frágiles por depósitos de Ab podría causar sangrado focal al espacio subaracnoideo. La SSC confirmada patológicamente se observa con características avanzadas de AAC, como división concéntrica de vasos leptomeníngeos, pero con menor severidad de AAC en vasos corticales. No se ha encontrado asociación entre SSC y MSC, sugiriendo entidades fisiopatológicas distintas.
Hiperintensidades de la sustancia blanca y hemorragia intracerebral
Las HSB, visibles en FLAIR, son comunes en poblaciones envejecidas. Evidencia reciente indica que las HSB posteriores y periféricas reflejan AAC, mientras que las HSB profundas peri-ganglios basales (GB) indican AH. Las HSB extensas duplican el riesgo de ictus isquémico y triplican el de HIC. Sin embargo, la correlación entre severidad de HSB y volumen/expansión del hematoma sigue siendo controvertida, requiriendo estudios más amplios.
Lagunas y hemorragia intracerebral
Las lagunas son infartos cerebrales silentes sin déficit neurológico agudo, apareciendo como cavidades subcorticales de 3–15 mm en sustancia blanca lobar, GB, tálamo o región infratentorial. Su distribución topográfica puede indicar subtipos de EPVC. En una cohorte de HIC, las lagunas lobares fueron más frecuentes en AAC (20,4% vs. 5,7%), mientras que las profundas predominaron en HIC hipertensiva (15,2% vs. 2,1%). Un estudio asiático confirmó que el número de lagunas lobares se asoció independientemente con carga amiloide cerebral mediante PET con Pittsburgh Compound B. Un metanálisis concluyó que las lagunas duplican el riesgo de ictus incidente, con mayor riesgo de HIC, y también se asocian con mayor mortalidad.
Espacios perivasculares agrandados y hemorragia intracerebral
Los EPVA se detectan comúnmente en poblaciones mayores en secuencias T2. Los EPVA en centrum semiovale (CSO-EPVA) son marcadores de AAC, mientras que los predominantes en GB (GB-EPVA) suelen deberse a AH. Una carga severa de CSO-EPVA podría predecir eventos hemorrágicos futuros. En pacientes con HIC por AAC, los CSO-EPVA de alto grado, junto con SSC, fueron predictores independientes de recurrencia. Un estudio poblacional con 1.678 participantes asoció la carga global de EPVA con mayor riesgo de HIC incidente. Se especula que los EPVA reflejan drenaje glinfático alterado y carga arterial elevada de Ab, promoviendo SSC y HIC sintomática.
Direcciones futuras
La tecnología avanzada de RM ha esclarecido el impacto de los marcadores de EPVC en eventos hemorrágicos cerebrales futuros. Estos marcadores podrían estratificar el riesgo hemorrágico en AAC, ya sea en pacientes con HIC o deterioro cognitivo. No obstante, aún faltan intervenciones terapéuticas en práctica clínica, subrayando la necesidad de estudios mecanísticos y de investigación para desarrollar tratamientos novedosos contra la HIC y EPVC.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001620