Hemofiltración adsorbente en el manejo de la sepsis: Recomendaciones de expertos basadas en la experiencia de la región Asia Pacífico
La sepsis es una condición potencialmente mortal caracterizada por una respuesta inmunitaria desregulada ante una infección, que a menudo conduce a disfunción orgánica y elevadas tasas de mortalidad. Un elemento central en su fisiopatología es la liberación de endotoxinas bacterianas, que desencadenan una respuesta inflamatoria exagerada conocida como «tormenta de citoquinas». Esta liberación descontrolada de mediadores inflamatorios, incluidos citoquinas, contribuye al desarrollo de lesión renal aguda (LRA) y otras disfunciones orgánicas. La terapia de reemplazo renal continua (TRRC) es un pilar en el manejo de la sepsis, especialmente en pacientes con LRA. Sin embargo, los filtros convencionales de TRRC tienen una capacidad limitada para eliminar endotoxinas y citoquinas, factores clave en el daño orgánico inducido por la sepsis. En años recientes, el uso de filtros de hemofiltración adsorbente, como Oxiris, ha ganado atención por su capacidad de adsorber simultáneamente endotoxinas y mediadores inflamatorios mientras brinda soporte renal. Este artículo ofrece una visión integral de las recomendaciones de expertos para el uso de Oxiris en el manejo de la sepsis, basadas en la experiencia clínica en la región Asia Pacífico (APAC).
El rol de las endotoxinas y citoquinas en la sepsis
Las endotoxinas, componentes de la membrana externa de bacterias gramnegativas, desempeñan un papel central en la patogénesis de la sepsis. Estas activan el sistema inmunitario, induciendo la liberación de citoquinas proinflamatorias como la interleucina-6 (IL-6) y el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α). Esta tormenta de citoquinas provoca inflamación generalizada, daño endotelial y disfunción microcirculatoria, lo que finalmente conduce a falla orgánica. La LRA es una complicación común de la sepsis, y su desarrollo está estrechamente vinculado a la presencia de endotoxinas y citoquinas en la circulación. La eliminación de estas sustancias dañinas del torrente sanguíneo puede ayudar a restaurar los gradientes quimiotácticos, localizar la respuesta inmunitaria en el sitio de infección y restablecer una respuesta inmunitaria regulada. Esta es la base para el uso de filtros de hemofiltración adsorbente como Oxiris en el manejo de la sepsis.
Oxiris: Un filtro único de TRRC
Oxiris es el único filtro de TRRC actualmente disponible que combina la capacidad de adsorber endotoxinas y mediadores inflamatorios con el soporte renal. Sus propiedades únicas lo hacen especialmente útil en el manejo de la sepsis, donde la eliminación de endotoxinas y citoquinas es crítica. Su uso ha aumentado en la región APAC, acercándose a los niveles observados en Europa. Sin embargo, las recomendaciones existentes para su aplicación clínica se basan principalmente en la experiencia europea y no abordan consideraciones específicas de la región APAC, como la diversidad socioeconómica y las variaciones en prácticas clínicas. Para abordar este vacío, un panel de 14 expertos en cuidados críticos de APAC desarrolló recomendaciones de consenso mediante un proceso estandarizado de tres etapas basado en el método Delphi modificado.
Recomendaciones de consenso para el uso de Oxiris en sepsis
El panel de expertos desarrolló recomendaciones para guiar el uso de Oxiris en sepsis, enfocándose en selección de pacientes, criterios clínicos y de laboratorio para su inicio, tiempo de terapia, frecuencia de recambio de filtros e indicadores de éxito terapéutico. Estas se resumen a continuación.
Población e indicaciones
Oxiris se recomienda principalmente para pacientes críticos con choque séptico y LRA que requieren TRRC. Sin embargo, podría considerarse en pacientes con sepsis o choque séptico antes de cumplir los criterios de LRA etapa 2 de KDIGO, basado en indicadores clínicos como alteraciones hemodinámicas, microcirculatorias o de función orgánica. La decisión de iniciar TRRC con Oxiris debe basarse en juicio clínico, integrando parámetros clínicos y de laboratorio.
Criterios clínicos para inicio
Los criterios clínicos clave incluyen inestabilidad hemodinámica (p. ej., balance hídrico, presión arterial media, dosis de vasopresores), disfunción microcirculatoria (p. ej., diferencia de presión parcial de CO₂) y disfunción orgánica (p. ej., puntaje SOFA elevado). Estos ayudan a identificar pacientes con mayor probabilidad de beneficiarse de Oxiris.
Criterios de laboratorio
Parámetros relevantes incluyen indicadores de severidad infecciosa (p. ej., niveles elevados de procalcitonina e IL-6), gravedad de sepsis (p. ej., lactato), función renal (p. ej., diuresis) y alteraciones metabólicas. Aunque la medición directa de endotoxinas es ideal, su disponibilidad es limitada; en tales casos, marcadores como procalcitonina e IL-6 son alternativas útiles.
Momento de inicio
Una vez decidido el uso de Oxiris, la terapia debe iniciarse lo antes posible. La intervención temprana es crucial para maximizar la eliminación de endotoxinas y citoquinas, especialmente en choque séptico con LRA.
Frecuencia de recambio de filtros
El filtro Oxiris debe cambiarse cada 12–24 horas si persisten niveles altos de citoquinas, hay elevación de presión transmembrana o riesgo de coagulación del circuito. Sin embargo, el recambio puede extenderse hasta 72 horas si el paciente muestra mejoría clínica y en biomarcadores. La duración debe determinarse caso por caso.
Indicadores de éxito y discontinuación
El éxito debe evaluarse mediante mejoría clínica y de laboratorio dentro de las primeras 24 horas. Indicadores clave incluyen estabilidad hemodinámica, función orgánica, respuesta inmune, eliminación microbiana y estabilidad metabólica. La mejoría relativa es más relevante que valores absolutos.
Poblaciones especiales y contraindicaciones
Oxiris debe usarse con precaución en pacientes con acceso vascular limitado, niños <30 kg o en cuidados paliativos. Está contraindicado en trombocitopenia inducida por heparina.
Consideraciones prácticas
Los parámetros de administración de Oxiris son similares a los de TRRC convencional. Se recomienda anticoagulación regional con citrato o heparina sistémica, con dosis de efluente de 20–35 mL/kg/hora y flujo sanguíneo de 150–200 mL/min, ajustado según estabilidad hemodinámica.
Desafíos y direcciones futuras
El uso de Oxiris en APAC enfrenta desafíos como disponibilidad limitada de pruebas de endotoxina, acceso restringido al filtro y percepción de que los filtros convencionales son suficientes. Además, faltan estudios clínicos grandes que demuestren sus beneficios. Los ensayos aleatorizados controlados (EAC) serían ideales, pero son complejos debido a la heterogeneidad de la sepsis. Se propone crear un registro regional en APAC para guiar decisiones clínicas y futuros estudios.
Conclusión
Oxiris representa un avance significativo en el manejo de la sepsis, al combinar soporte renal con adsorción de endotoxinas y mediadores inflamatorios. Las recomendaciones del panel APAC brindan un marco integral para su uso, abordando selección de pacientes, criterios de inicio y evaluación de resultados. Aunque persisten desafíos, el creciente uso de Oxiris en APAC y los esfuerzos para generar evidencia clínica prometen mejorar el pronóstico de estos pacientes.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001671