Hallazgos de Espectroscopía de Resonancia Magnética en la Mielinólisis Pontina Central en un Paciente con Abuso de Alcohol
La mielinólisis pontina central (CPM), una forma del síndrome de desmielinización osmótica (ODS), es una afección neurológica caracterizada por la destrucción de la vaina de mielina en la protuberancia central. Descrita por primera vez por Adams et al. en 1959, la CPM se asocia frecuentemente con alcoholismo crónico, desnutrición, trasplante hepático y corrección rápida de la hiponatremia. Las manifestaciones clínicas son altamente variables, desde síntomas leves como disartria y disfagia hasta cuadros graves como cuadriparesia o síndrome de enclaustramiento. A pesar de su potencial gravedad, algunos casos permanecen asintomáticos. El diagnóstico se basa en neuroimágenes, especialmente en resonancia magnética (RM), que muestra lesiones características en la protuberancia. Sin embargo, el tamaño de estas lesiones no siempre correlaciona con la severidad clínica. Este artículo analiza el papel de la espectroscopía de resonancia magnética (MRS) en el diagnóstico y comprensión de la CPM, centrándose en un caso de un paciente con alcoholismo crónico.
Fisiopatología y Presentación Clínica de la CPM
La CPM es un subtipo de ODS que puede afectar regiones extrapontinas. Su patogenia exacta es incierta, pero se atribuye al estrés osmótico sobre los oligodendrocitos, células productoras de mielina. Los cambios rápidos en la osmolalidad sérica, como durante la corrección rápida de hiponatremia, causan deshidratación celular y desmielinización. La protuberancia central es vulnerable debido a la disposición «en rejilla» de sus oligodendrocitos.
Clínicamente, la CPM presenta síntomas que varían según la extensión de la desmielinización: disartria, disfagia, ataxia y disfunción oculomotora. En casos graves, se observa cuadriparesia o síndrome de enclaustramiento. Algunos pacientes son asintomáticos, con hallazgos incidentales en imágenes o autopsia.
Diagnóstico por Imágenes en la CPM
La RM es el estándar de oro. Las lesiones típicas aparecen hiperintensas en secuencias T2 y FLAIR, e hipointensas en T1, con forma de «tridente» en la protuberancia. El realce con gadolinio suele estar ausente. Estos hallazgos diferencian la CPM de infartos, tumores o infecciones pontinas. No obstante, la correlación entre el tamaño de la lesión y la gravedad clínica es pobre, lo que subraya la utilidad complementaria de la MRS.
Rol de la Espectroscopía de Resonancia Magnética
La MRS permite evaluar metabolitos cerebrales como N-acetilaspartato (NAA), colina (Cho) y creatina (Cr). El NAA refleja integridad neuronal; su disminución sugiere pérdida o disfunción neuronal. El Cho elevado indica aumento del recambio membranoso o gliosis. La Cr sirve como referencia interna.
Reporte de Caso: Hallazgos de MRS en un Paciente con Alcoholismo Crónico
Un hombre de 45 años, con antecedente de 20 años de alcoholismo (300 mL de licor chino diario), presentó disartria y ataxia de dos semanas de evolución. Al examen neurológico, se observó disartria, ataxia y debilidad leve en extremidades inferiores (grado 4/5 según Medical Research Council). La RM cerebral mostró una lesión pontina central hiperintensa en T2/FLAIR e hipointensa en T1, sin realce. La MRS reveló una disminución de la relación NAA/Cr (1.58) y aumento de Cho/Cr (1.59), compatibles con pérdida neuronal y gliosis.
Los análisis mostraron elevación de enzimas hepáticas (aspartato transaminasa 94 U/L, alanina transaminasa 45 U/L, GGT 114 U/L) e hipokalemia leve (3.0 mmol/L). Los niveles de sodio, vitaminas B1/B12 y ceruloplasmina fueron normales. El estudio de líquido cefalorraquídeo no mostró alteraciones. Se confirmó el diagnóstico de CPM. El paciente recibió multivitamínicos y soporte nutricional, con mejoría parcial de la debilidad tras 22 días. No se realizó RM de seguimiento.
Discusión: Implicancias de los Hallazgos de MRS en la CPM
Los hallazgos de MRS en este caso concuerdan con reportes previos: la reducción de NAA/Cr indica daño neuronal, mientras el aumento de Cho/Cr refleja gliosis. Estos cambios explican la desmielinización y daño secundario en la CPM. La discordancia entre el tamaño de la lesión y la sintomatología respalda estudios previos en ODS. La preservación relativa del NAA en este caso podría explicar la mejoría clínica moderada, aunque se requiere más investigación para determinar el valor pronóstico de la MRS.
Conclusión
La CPM es una entidad grave asociada a alcoholismo, desnutrición o corrección rápida de hiponatremia. La RM es fundamental para el diagnóstico, pero la MRS aporta información bioquímica clave. En este caso, la MRS demostró alteraciones metabólicas compatibles con la fisiopatología de la CPM, destacando su utilidad complementaria. Futuros estudios deberán explorar el rol pronóstico de esta técnica.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000703