Guías de práctica clínica para la mastectomía radical modificada en cáncer de mama: Sociedad China de Cirugía Mamaria (CSBrS) 2021
El cáncer de mama sigue siendo un problema de salud significativo a nivel mundial. En China, más del 70% de las pacientes con cáncer de mama en etapa temprana son sometidas a mastectomía. Entre las técnicas quirúrgicas, la operación de Auchincloss es la principal para pacientes con ganglios linfáticos axilares positivos. Para estandarizar la aplicación clínica de la mastectomía radical modificada, la CSBrS organizó a expertos nacionales para analizar la evidencia disponible, utilizando el sistema GRADE, y generar recomendaciones basadas en accesibilidad clínica. Estas guías buscan servir como referencia para cirujanos especializados en mama.
Nivel de evidencia y fuerza de recomendación
El comité de votación incluyó 81 miembros: 66 cirujanos de mama (81.5%), 4 oncólogos (4.9%), 4 radiólogos (4.9%), 1 patólogo (1.2%), 1 ginecólogo (1.2%), 2 radioterapeutas (2.4%) y 3 epidemiólogos (3.7%). El público objetivo son los médicos especializados en enfermedades mamarias en China.
Recomendaciones
Recomendación 1: Indicaciones
1.1 Cáncer de mama temprano no apto para cirugía conservadora (Nivel de evidencia: I, Fuerza de recomendación: A).
1.2 Ganglios linfáticos axilares positivos (Nivel de evidencia: I, Fuerza de recomendación: A).
1.3 Evaluación clínica que permita resección R0 (Nivel de evidencia: I, Fuerza de recomendación: A).
Recomendación 2: Diseño de la incisión
La incisión horizontal de Stewart es preferible (Nivel de evidencia: I, Fuerza de recomendación: A). En casos con dificultad anatómica, se recomienda la incisión en «S» o el «método del paralelogramo» para reducir tensión cutánea.
Recomendación 3: Capa de disección del colgajo cutáneo
El colgajo debe liberarse en la fascia superficial del tejido mamario (Nivel de evidencia: I, Fuerza de recomendación: A).
Recomendación 4: Extensión del colgajo cutáneo
Límites:
- Superior: 1–2 cm bajo la clavícula.
- Inferior: nivel del arco costal.
- Medial: línea paraesternal.
- Lateral: borde anterior del dorsal ancho (Nivel de evidencia: I, Fuerza de recomendación: A).
Recomendación 5: Linfadenectomía axilar
La disección debe incluir ganglios de nivel II. Si hay metástasis evidente en nivel II/III, se requiere limpieza de nivel III (Nivel de evidencia: I, Fuerza de recomendación: A).
Discusión
La mastectomía radical modificada evolucionó desde la técnica de Halsted. En 1948, Patey propuso preservar el pectoral mayor, y en 1951, Auchincloss conservó ambos músculos pectorales, reduciendo daño neurológico. El comité analizó aspectos técnicos, incluyendo manejo de la fascia pectoral. Aunque no hay evidencia de que su resección mejore el control local, se recomienda extirparla por seguridad oncológica.
Los vasos perforantes del pectoral mayor son fuentes comunes de sangrado postoperatorio, requiriendo hemostasia rigurosa. Según la clasificación de Berg (1955), los ganglios axilares se dividen en tres niveles. Para estadificación patológica precisa, se deben extraer ≥10 ganglios si hay metástasis en nivel II.
Durante la linfadenectomía, es crucial preservar el nervio toracodorsal (evita atrofia del dorsal ancho) y el nervio torácico largo (previene atrofia del serrato anterior). El nervio intercostobraquial, responsable de la sensibilidad medial del brazo, debe conservarse a menos que esté adherido a ganglios metastásicos.
Las complicaciones postoperatorias incluyen hemorragia, infección, necrosis del colgajo, hidropesía subcutánea y linfedema. Medidas preventivas: drenaje con presión negativa, evitar infecciones y técnicas radioterápicas precisas. El linfedema, asociado a disección axilar y radioterapia, requiere manejo multidisciplinario.
Conclusión
Estas guías estandarizan la mastectomía radical modificada, optimizando resultados clínicos y reduciendo complicaciones. Su implementación mejora la calidad de vida postoperatoria y la precisión en el estadiaje oncológico.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001412