Guías de práctica clínica para la evaluación preoperatoria del cáncer de mama (2021)

Guías de práctica clínica para la evaluación preoperatoria del cáncer de mama: Guías de la Sociedad China de Cirugía Mamaria (2021)

El cáncer de mama continúa siendo la neoplasia más prevalente en mujeres en China, por lo que su manejo constituye un aspecto crítico en salud pública. La cirugía ha sido el pilar del tratamiento desde la introducción de la mastectomía radical por Halsted. Sin embargo, el éxito de la intervención quirúrgica depende fundamentalmente de una evaluación preoperatoria integral y estandarizada. Esta evaluación busca identificar factores que incrementen los riesgos quirúrgicos, dificulten la recuperación o influyan en la evolución de la enfermedad. Reconociendo su relevancia, la Sociedad China de Cirugía Mamaria (CSBrS) desarrolló las Guías de práctica clínica para la evaluación preoperatoria del cáncer de mama (2021). Estas guías se basan en una revisión sistemática de la literatura, discusión de expertos y evaluación de evidencia, adaptadas a las condiciones nacionales de China, y pretenden servir como referencia para cirujanos mamarios.

Nivel de evidencia y fuerza de las recomendaciones

Las guías utilizan un enfoque estructurado para categorizar el nivel de evidencia y la fuerza de las recomendaciones. La evidencia se gradúa mediante el sistema GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation). La fuerza de las recomendaciones se clasifica en nivel I (evidencia sólida) o nivel II (evidencia moderada), con grados de recomendación A (recomendación fuerte) o B (recomendación moderada). Un comité de 84 miembros, incluyendo cirujanos mamarios, oncólogos, radiólogos, patólogos, radioterapeutas y un epidemiólogo, fue responsable de revisar y votar las directrices.

Población objetivo

Las guías están dirigidas principalmente a especialistas chinos en enfermedades mamarias, proporcionando un marco estandarizado para la evaluación preoperatoria. Sin embargo, se enfatiza que no deben utilizarse para evaluaciones médicas legales, resolución de disputas, ni están diseñadas para pacientes o no especialistas.

Recomendaciones

Las recomendaciones se dividen en tres categorías: Evaluación General, Evaluación Relacionada con Anestesia y Evaluación Relacionada con el Tumor. Cada categoría se subdivide en componentes específicos, con orientaciones detalladas sobre el nivel de evidencia y fuerza de recomendación.

Recomendación 1: Evaluación General

Esta evaluación se centra en el estado de salud global del paciente y en identificar comorbilidades que podrían complicar la cirugía o la recuperación:

1. Evaluación de signos vitales: Monitoreo para confirmar estabilidad preoperatoria (Evidencia I, Recomendación A).
2. Evaluación de laboratorio: Pruebas rutinarias para detectar anemia, alteraciones electrolíticas o trastornos de coagulación (Evidencia I, Recomendación A).
3. Examen clínico completo: Detección de anomalías físicas o comorbilidades (Evidencia I, Recomendación A).
4. Manejo de hipertensión arterial: Control preoperatorio en pacientes hipertensos (Evidencia I, Recomendación A).
5. Manejo de glucemia en diabetes: Optimización metabólica para reducir riesgos quirúrgicos (Evidencia I, Recomendación A).
6. Evaluación de condiciones clínicas específicas: Enfermedades cardiovasculares, respiratorias, hepáticas, renales, obesidad, edad avanzada, anemia, trastornos de coagulación y alteraciones electrolíticas (Evidencia I, Recomendación A).

Recomendación 2: Evaluación Relacionada con Anestesia

Busca garantizar la aptitud para anestesia y identificar riesgos potenciales:

1. Evaluación de medicación preoperatoria: Interacciones farmacológicas con anestésicos (Evidencia I, Recomendación A).
2. Evaluación de la vía aérea: Prevención de complicaciones anestésicas (Evidencia I, Recomendación A).
3. Evaluación integral de seguridad anestésica: Aptitud física para procedimientos anestésicos (Evidencia I, Recomendación A).

Recomendación 3: Evaluación Relacionada con el Tumor

Se enfoca en la evaluación del tumor primario, ganglios linfáticos regionales y metástasis distantes:

1. Evaluación del tumor primario:

   • Ultrasonido mamario: Evaluación inicial (Evidencia I, Recomendación A).
   • Mamografía: Detección de microcalcificaciones y tamaño tumoral (Evidencia I, Recomendación A).
   • Resonancia magnética (RM) mamaria: Indicada en hallazgos ambiguos, definición de extensión del cáncer o tumores ocultos con metástasis ganglionares (Evidencia II, Recomendación A).

2. Determinación de receptores hormonales (ER/PR) y estado HER2: Guía decisiones terapéuticas (Evidencia I, Recomendación A).

3. Evaluación de ganglios linfáticos regionales:

   • Biopsia por punción de ganglios sospechosos: Confirmación de compromiso ganglionar (Evidencia I, Recomendación A).

4. Evaluación de metástasis distantes:

   • Gammagrafía ósea: En dolor óseo localizado o fosfatasa alcalina elevada (Evidencia II, Recomendación A).
   • TC torácico con contraste: En pacientes con síntomas pulmonares (Evidencia II, Recomendación A).
   • TC o RM abdominal/pélvica con contraste: En alteraciones hepáticas, síntomas abdominales o hallazgos físicos anormales (Evidencia II, Recomendación A).
   • PET/CT: Para estudios de estadificación no concluyentes, cáncer localmente avanzado o metástasis distantes (Evidencia II, Recomendación B).

5. Evaluaciones concomitantes:

   • Asesoramiento genético: En riesgo de cáncer hereditario (Evidencia II, Recomendación A).
   • Prueba de embarazo: En mujeres en edad fértil (Evidencia II, Recomendación A).
   • Evaluación de salud mental: Impacto psicológico del diagnóstico (Evidencia II, Recomendación A).

6. Evaluación de terapia neoadyuvante:

   • Marcaje tumoral pre-terapia: Localización precisa post-tratamiento (Evidencia II, Recomendación A).
   • Imágenes cada dos ciclos: Monitoreo de respuesta (Evidencia II, Recomendación A).
   • Reevaluación post-terapia: Incluye ultrasonido, RM y mamografía si fue inicialmente visible (Evidencia I/II, Recomendación A).

Discusión

La evaluación preoperatoria es determinante en el éxito quirúrgico, especialmente en pacientes mayores, frágiles o con comorbilidades graves. La CSBrS enfatiza la importancia de una evaluación oncológica exhaustiva, utilizando ultrasonido, mamografía y RM mamaria para definir el número, localización y tamaño de lesiones, estado ganglionar y metástasis. La estadificación TNM debe realizarse según el Manual de Estadificación del Cáncer (8.ª edición) del American Joint Committee on Cancer.

La RM mamaria destaca por su alta sensibilidad en detectar tumores multifocales, ocultos o relación con pared torácica, aunque su especificidad moderada y limitaciones en microcalcificaciones exigen complementariedad con otras técnicas.

Conclusión

Las guías 2021 de la CSBrS proporcionan un marco estandarizado para optimizar resultados quirúrgicos en cáncer de mama en China. Al integrar evaluaciones generales, anestésicas y tumorales, buscan mejorar la seguridad y personalización del tratamiento. Su desarrollo basado en evidencia rigurosa y consenso experto garantiza su aplicabilidad clínica.

doi.org/10.1097/CM9.0000000000001520