Guías de práctica clínica para el uso de ensayos multigénicos en pacientes con cáncer de mama en estadio temprano: Recomendaciones 2021 de la Sociedad China de Cirugía Mamaria (CSBrS)

La Sociedad China de Cirugía Mamaria (CSBrS) publicó en 2021 guías de práctica clínica para estandarizar el uso de ensayos multigénicos en la decisión de quimioterapia para pacientes con cáncer de mama en estadio temprano. Estas directrices integran herramientas genómicas en la práctica clínica, destacando su papel en la estratificación de riesgo y la personalización del tratamiento. Las recomendaciones se basan en evidencia de alto nivel y consenso experto, con enfoque en ensayos validados en estudios internacionales y su aplicabilidad en el contexto sanitario chino.

Papel de los ensayos multigénicos en la pronósticación del cáncer de mama

Los ensayos multigénicos han transformado el manejo del cáncer de mama temprano al aportar información genómica que complementa factores clinicopatológicos tradicionales. La 8ª edición del sistema de estadificación de la American Joint Committee on Cancer (AJCC) incorporó la clasificación pronóstica, incluyendo biomarcadores no anatómicos como resultados de ensayos multigénicos. Ensayos como Oncotype Dx® y MammaPrint® fueron integrados en las guías AJCC por su valor pronóstico y predictivo validado. En China, las guías CSBrS buscan orientar a los clínicos en la selección e interpretación de estos ensayos para optimizar decisiones terapéuticas.

Ensayos multigénicos recomendados

Las guías CSBrS priorizan dos ensayos basados en evidencia nivel I y disponibilidad en China:

Firma de 70 genes (MammaPrint®)
- Tecnología: Secuenciación de próxima generación (NGS).
- Nivel de evidencia: I.
- Fuerza de recomendación: A (recomendación fuerte).
- Población aplicable: Tumores T1–T2, 0–3 ganglios positivos, receptores hormonales positivos (HR+) y HER2 negativos (HER2–).
- Utilidad clínica:
  - Identifica pacientes de alto riesgo genómico con beneficio limitado de quimioterapia, pese a ser clasificados como bajo riesgo clínico.
  - Permite omitir quimioterapia en pacientes de alto riesgo clínico pero bajo riesgo genómico.
El ensayo MINDACT respalda estas recomendaciones, demostrando que el 46% de las mujeres clasificadas como alto riesgo clínico pero bajo riesgo genómico pudieron evitar quimioterapia sin comprometer la supervivencia libre de metástasis. El estudio incluyó principalmente tumores T1–T2 (98.8%), HR+ (88.4%), HER2– (90.3%) y ganglios negativos (79%), con 14.1% de 1–3 ganglios positivos.
Puntuación de recurrencia de 21 genes (Oncotype Dx®)
- Tecnología: Reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR).
- Nivel de evidencia: I.
- Fuerza de recomendación: B (recomendación moderada).
- Población aplicable: Tumores T1–T2, ganglios negativos (pN0), HR+ y HER2–.
- Utilidad clínica:
  - Puntuación ≤25: Apoya omitir quimioterapia, especialmente en mujeres ≤50 años con puntuación 16–25, donde la terapia endocrina podría ser suficiente.
  - Puntuación 26–30: Datos prospectivos insuficientes; se deben considerar factores clínicos (edad, grado tumoral).
  - Puntuación ≥31: Recomienda añadir quimioterapia.
El ensayo TAILORx validó este ensayo, mostrando que pacientes con puntuación ≤25 (84.3% de la cohorte) no se beneficiaron significativamente de quimioterapia. En mujeres ≤50 años con puntuación 16–25, se observó una reducción modesta en recurrencia distante (1.6% a 9 años), sugiriendo decisiones individualizadas.

Criterios de selección de pacientes

Las guías enfatizan criterios estrictos para el uso de ensayos multigénicos:

Inclusión:
- Cáncer de mama invasivo en estadio temprano (T1–T2).
- Subtipo HR+/HER2–.
- Ganglios negativos (Oncotype Dx®) o 1–3 positivos (MammaPrint®).
Exclusión:
- Cáncer triple negativo (TNBC) o HER2+.
- 3 ganglios positivos.
- Pacientes HR+/HER2–/ganglio negativo de bajo riesgo clínico (quimioterapia no indicada).

Se requiere confirmación precisa de ER, PR y HER2 mediante inmunohistoquímica (IHC) o hibridación fluorescente (FISH). Las muestras tumorales deben cumplir estándares de calidad específicos (ej. contenido tumoral ≥30% para MammaPrint®).

Implicaciones terapéuticas según resultados

MammaPrint®
- Alto riesgo genómico/bajo riesgo clínico: Beneficio limitado de quimioterapia; decisiones basadas en factores clínicos.
- Bajo riesgo genómico/alto riesgo clínico: Omisión segura de quimioterapia, con supervivencia libre de metástasis del 94.7% a 5 años en MINDACT.
Oncotype Dx®
- Puntuación ≤25: Terapia endocrina como único tratamiento.
- Puntuación 26–30: Considerar biología tumoral (Ki-67, grado histológico).
- Puntuación ≥31: Reducción absoluta del 13.1% en riesgo de recurrencia con quimioterapia.

Consideraciones clave y limitaciones

Consistencia y disponibilidad:
- Clasificaciones discordantes entre ensayos son frecuentes; evitar comparaciones cruzadas.
- EndoPredict®, PAM50® y Breast Cancer Index (BCI) no se recomiendan en China por disponibilidad limitada.
Requisitos de muestras:
- MammaPrint® requiere tejido fresco o fijado con ≥30% celularidad tumoral.
- Oncotype Dx® necesita tejido en parafina con ≥0.5 cm³ de carcinoma invasivo.
Validez étnica y regional:
- Evidencia actual proviene mayormente de poblaciones occidentales. La CSBrS recomienda estudios en cohortes chinas para validación.
Coste y accesibilidad:
- Altos costos y disparidades regionales exigen decisiones individualizadas.

Consenso experto y direcciones futuras

Las guías CSBrS reflejan acuerdo unánime sobre la utilidad clínica de estos ensayos, con 97% de expertos respaldando MammaPrint® y 73% Oncotype Dx®. Recomendaciones clave incluyen:

Discusiones multidisciplinarias para casos discordantes.
Evitar ensayos no validados etiquetados como «similares».
Toma de decisiones centrada en el paciente.

Prioridades futuras:

Estudios nacionales para validación en población china.
Desarrollo de herramientas genómicas costo-efectivas.
Exploración de guías para terapia endocrina extendida.

En resumen, estas guías proporcionan un marco estructurado para implementar ensayos multigénicos en China, equilibrando evidencia internacional con necesidades regionales. Al alinear criterios de prueba, interpretación y vías terapéuticas, buscan optimizar resultados minimizando el sobretratamiento en cáncer de mama temprano.

Disponible en: doi.org/10.1097/CM9.0000000000001409

Guías de práctica clínica para ensayos multigénicos en cáncer de mama temprano