Guías de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento del Cáncer de Mama Invasivo: Recomendaciones de la Sociedad China de Cirugía Mamaria (CSBrS) 2021
La supervivencia de pacientes con cáncer de mama ha mejorado significativamente gracias a enfoques de tratamiento integral, que incluyen cirugía, radioterapia y terapias sistémicas. Entre estos, el tratamiento quirúrgico sigue siendo la piedra angular del manejo del cáncer de mama. Los cirujanos mamarios no solo deben poseer habilidades quirúrgicas avanzadas, sino también ser competentes en ofrecer un manejo integral de la enfermedad. Para mejorar la capacidad de los cirujanos mamarios en China en el diagnóstico temprano, la realización de intervenciones quirúrgicas apropiadas y la aplicación de tratamientos integrales, la Sociedad China de Cirugía Mamaria (CSBrS) ha desarrollado las Guías de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento del Cáncer de Mama Invasivo: Recomendaciones de la CSBrS 2021. Estas guías se formularon mediante la recopilación de opiniones y discusiones expertas, evaluando la evidencia con el sistema GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation). Su objetivo es estandarizar la práctica clínica entre los cirujanos mamarios en China.
Nivel de Evidencia y Fuerza de las Recomendaciones
Las guías se basaron en niveles estandarizados de evidencia y fuerza de recomendación. El comité de votación incluyó 71 miembros: 58 de cirugía mamaria (81,7%), cinco de oncología médica (7,0%), tres de radiología (4,2%), dos de patología (2,8%), uno de radioterapia (1,4%) y dos epidemiólogos (2,8%). El público objetivo son los clínicos especializados en enfermedades mamarias en China.
Recomendaciones
Recomendación 1: Cribado del cáncer de mama
El cribado es fundamental para la detección temprana y mejores resultados:
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Mujeres con riesgo promedio:
- Iniciar cribado a los 40 años (Nivel de Evidencia: I, Fuerza de la Recomendación: A).
- Mamografía anual (Nivel de Evidencia: I, Fuerza: A).
- Ecografía anual (Nivel de Evidencia: I, Fuerza: A).
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Mujeres con riesgo elevado:
- Iniciar cribado antes de los 40 años (Nivel de Evidencia: I, Fuerza: A).
- Mamografía anual (Nivel de Evidencia: I, Fuerza: A).
- Ecografía anual (Nivel de Evidencia: I, Fuerza: A).
- Resonancia magnética (RM) mamaria anual (Nivel de Evidencia: I, Fuerza: A).
Recomendación 2: Diagnóstico del cáncer de mama
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Diagnóstico por imagen:
- Mamografía diagnóstica (Nivel de Evidencia: I, Fuerza: A).
- Ecografía (Nivel de Evidencia: I, Fuerza: A).
- RM mamaria (Nivel de Evidencia: I, Fuerza: A).
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Diagnóstico patológico:
- Biopsia de lesión guiada por imagen (biopsia con aguja gruesa, asistida por vacío o guiada por alambre) (Nivel de Evidencia: I, Fuerza: A).
- Biopsia de ganglio linfático guiada por imagen (punción-aspiración con aguja fina o biopsia con aguja gruesa) (Nivel de Evidencia: I, Fuerza: A).
Recomendación 3: Tratamiento quirúrgico
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Cirugía mamaria:
- Tumorectomía (Nivel de Evidencia: I, Fuerza: A).
- Mastectomía total (Nivel de Evidencia: I, Fuerza: A).
- Mastectomía radical modificada (Nivel de Evidencia: I, Fuerza: A).
- Mastectomía con preservación de piel (Nivel de Evidencia: II, Fuerza: A).
- Mastectomía con preservación del pezón (Nivel de Evidencia: II, Fuerza: A).
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Estadificación axilar quirúrgica:
- Biopsia del ganglio centinela (Nivel de Evidencia: I, Fuerza: A).
- Disección de ganglios linfáticos axilares (Nivel de Evidencia: I, Fuerza: A).
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Cirugía oncoloplástica y reconstructiva:
- Técnicas oncoloplásticas para conservación mamaria (Nivel de Evidencia: II, Fuerza: A).
- Reconstrucción mamaria post-mastectomía (inmediata, diferida o diferida-inmediata) (Nivel de Evidencia: II, Fuerza: A).
- Tipos: implantes, tejido autólogo o combinado (Nivel de Evidencia: II, Fuerza: A).
Recomendación 4: Radioterapia
- Radioterapia de toda la mama post-tumorectomía (Nivel de Evidencia: I, Fuerza: A).
- Radioterapia en pared torácica y ganglios regionales post-mastectomía en pacientes ≥N2 o N1 (Nivel de Evidencia: I, Fuerza: A).
- Radioterapia en pared torácica post-mastectomía en pacientes ≥T3 (Nivel de Evidencia: II, Fuerza: A).
Recomendación 5: Terapia sistémica
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Terapia adyuvante:
- Terapia endocrina para receptores hormonales (RH)-positivos (Nivel de Evidencia: I, Fuerza: A).
- Terapia anti-HER2 para HER2-positivos (Nivel de Evidencia: I, Fuerza: A).
- Quimioterapia para alto riesgo de recurrencia (Nivel de Evidencia: I, Fuerza: A).
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Terapia neoadyuvante:
- Indicaciones: cáncer inoperable (T4 o ≥N2), tumores grandes con deseo de conservación mamaria o evaluación de sensibilidad a fármacos (Nivel de Evidencia: I, Fuerza: A).
- Estrategia: estadificación clínica, diagnóstico patológico y evaluación de respuesta (Nivel de Evidencia: I, Fuerza: A).
Recomendación 6: Seguimiento
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Frecuencia:
- 1–4 veces/año durante los primeros 5 años post-cirugía (Nivel de Evidencia: II, Fuerza: A).
- Anual después de 5 años (Nivel de Evidencia: II, Fuerza: A).
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Contenido:
- Detección de recurrencia locorregional (ecografía/mamografía) (Nivel de Evidencia: I, Fuerza: A).
- Evaluación de complicaciones quirúrgicas (linfedema) o farmacológicas (endometrio durante tamoxifeno; densidad ósea durante inhibidores de aromatasa) (Nivel de Evidencia: II, Fuerza: A).
Recomendación 7: Manejo de cáncer recurrente/metastásico
- Biopsia del sitio metastásico para determinar ER/PR y HER2 (Nivel de Evidencia: II, Fuerza: A).
- Resección quirúrgica ± radioterapia en recurrencia local (Nivel de Evidencia: II, Fuerza: A).
- Terapia sistémica según perfil molecular del sitio metastásico (Nivel de Evidencia: I, Fuerza: A).
Discusión
La mamografía sigue siendo la técnica de cribado más importante por su capacidad comprobada para reducir la mortalidad. Las guías enfatizan la utilidad de la ecografía y la RM en mujeres de alto riesgo, aunque no recomiendan la RM con contraste en riesgo promedio. Se destaca la importancia del diagnóstico preciso, el tratamiento quirúrgico integral y el papel de la radioterapia en la reducción de recurrencias. Las terapias sistémicas, junto con el seguimiento regular, son esenciales para mejorar los resultados clínicos. Estas recomendaciones, basadas en evidencia y consenso experto, buscan estandarizar la práctica clínica en China y optimizar la calidad de la atención.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001498