Guías de práctica clínica para cirugía endoscópica de mama en cáncer temprano

Guías de práctica clínica para cirugía endoscópica de mama en pacientes con cáncer de mama en etapa temprana: Directrices 2021 de la Sociedad China de Cirugía Mamaria (CSBrS)

La cirugía endoscópica de mama ha surgido como un enfoque transformador en el manejo del cáncer de mama en etapas tempranas, ofreciendo alternativas mínimamente invasivas a los procedimientos abiertos convencionales. La Sociedad China de Cirugía Mamaria (CSBrS) desarrolló estas directrices en 2021 para estandarizar la aplicación de técnicas endoscópicas, abordando indicaciones, contraindicaciones, métodos operatorios y manejo de complicaciones. Las recomendaciones se formularon mediante revisión rigurosa de literatura, consenso de expertos y evaluación mediante el sistema GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation).

Nivel de evidencia y fuerza de las recomendaciones

Las directrices clasifican la calidad de la evidencia en cuatro niveles (I–IV) y las recomendaciones en dos categorías (A y B). El nivel I incluye ensayos controlados aleatorizados (ECA) de alta calidad, mientras que el nivel II abarca estudios de cohortes o casos y controles bien diseñados. Las recomendaciones de fuerza A están respaldadas por evidencia sólida, mientras que las de fuerza B reflejan evidencia moderada o consenso de expertos. Un panel multidisciplinario de 76 expertos, integrado por cirujanos mamarios (82.9%), oncólogos (5.3%), radiólogos (5.3%), patólogos (2.6%), radioterapeutas (1.3%) y epidemiólogos (2.6%), participó en el proceso de votación, garantizando validez clínica y metodológica.

Indicaciones para cirugía endoscópica de mama

Las técnicas endoscópicas en cáncer de mama incluyen mastectomía con preservación del pezón ± reconstrucción inmediata con implantes, disección de ganglios linfáticos axilares o mamarios internos (ALND/IMLND) y biopsia del ganglio centinela (SLNB).

1. Mastectomía con preservación del pezón (NSM)

   • Indicación: Tumores que no invaden el pezón, areola o tejido subcutáneo, con un margen ≥2 cm entre el tumor y el borde de la areola (Evidencia nivel II, Recomendación A). La imagen preoperatoria debe confirmar la ausencia de afectación.
   • Disección axilar de ganglios linfáticos: Recomendada para enfermedad clínicamente negativa en ganglios (cN0) o limitada a ganglios positivos (cN1) (Evidencia nivel I, Recomendación A).
   • Biopsia/disección de ganglios mamarios internos: Indicada si se sospecha afectación ganglionar mamaria interna (Evidencia nivel II, Recomendación A).

2. Cirugía conservadora de mama

   • Las técnicas endoscópicas permiten resección tumoral precisa guiada por ultrasonido intraoperatorio o marcadores, logrando márgenes óptimos y resultados cosméticos superiores. Estudios reportan seguridad oncológica comparable a la cirugía abierta.

Contraindicaciones

La cirugía endoscópica no es adecuada en:

1. Ptosis mamaria grave (Evidencia nivel II, Recomendación A): Dificulta el mantenimiento del espacio operatorio.
2. Volumen mamario >500 mL (Evidencia nivel II, Recomendación A): Limitaciones técnicas para manejar tejido voluminoso.
3. Cirugía axilar previa (Evidencia nivel I, Recomendación A): La alteración anatómica aumenta la complejidad.
4. Cáncer inflamatorio de mama (Evidencia nivel II, Recomendación A): Biología tumoral agresiva contraindica abordajes mínimamente invasivos.

Técnicas operatorias y creación del espacio

La estabilidad de la cavidad operatoria es crítica. Dos métodos principales:

1. Técnica asistida por liposucción: Remoción de grasa antes de insuflación de CO₂ o suspensión mecánica (Evidencia nivel II, Recomendación A). Reduce el tiempo operatorio y mejora la visualización.
2. Técnica sin liposucción: Insuflación directa de CO₂ o suspensión, ideal para pacientes con grasa subcutánea mínima (Evidencia nivel II, Recomendación A).

Monitorización intraoperatoria
Se requiere visualización endoscópica continua y monitorización hemodinámica para detectar complicaciones como hipercapnia. La ventilación con presión positiva al final de la espiración (PEEP) mitiga la absorción de CO₂ (Evidencia nivel II, Recomendación A).

Manejo de complicaciones

1. Hemorragia intraoperatoria: Conversión inmediata a cirugía abierta si no se identifica la fuente (Evidencia nivel II, Recomendación A).
2. Sangrado postoperatorio: Exploración endoscópica o hemostasia abierta para sangrado activo (Evidencia nivel II, Recomendación A).

Resultados clínicos y ventajas

1. Seguridad oncológica: La ALND endoscópica tiene rendimiento ganglionar y tasas de recurrencia equivalentes a la cirugía abierta. La óptica de alta definición reduce daños neurovasculares.
2. Resultados estéticos: Cicatrices menores y preservación del complejo areola-pezón mejoran la cosmesis. La reconstrucción con implantes o colgajos autólogos (ej. dorsal ancho, epiplón) logra contorno natural con baja morbilidad.
3. Disección de ganglios mamarios internos: Enfoques toracoscópicos evitan resección de cartílago costal, reduciendo morbilidad.

Retos y perspectivas futuras

Persisten barreras:

1. Estandarización técnica: Variabilidad en experiencia entre instituciones requiere programas de entrenamiento centralizados.
2. Brechas de evidencia: Estudios existentes son unicéntricos y con cohortes pequeñas. Se necesitan ECA multicéntricos para validar resultados a largo plazo.
3. Adopción de cirugía conservadora: En China, las tasas de conservación mamaria son bajas. Las técnicas endoscópicas podrían expandir su elegibilidad.

Entrenamiento e implementación

La CSBrS enfatiza capacitación estructurada en instrumentación endoscópica, mantenimiento de cavidad y manejo de complicaciones. Las guías de consenso de 2019 detallan la adquisición gradual de habilidades.

Consideraciones éticas y legales

Estas directrices son una referencia clínica, no un estándar legal. La CSBrS declina responsabilidad por disputas relacionadas con su no adhesión y retiene derechos exclusivos de actualización.

Conclusión

Las directrices 2021 de la CSBrS establecen la cirugía endoscópica como una opción segura y efectiva para cáncer de mama temprano, priorizando rigor oncológico y resultados centrados en el paciente. Al armonizar innovación con práctica basada en evidencia, buscan elevar el estándar de cuidado quirúrgico en China e inspirar colaboración global.

doi.org/10.1097/CM9.0000000000001592