Granulomatosis con poliangeítis manifestada como abscesos cutáneos múltiples tras histerectomía
Una mujer de 62 años desarrolló múltiples abscesos cutáneos indoloros y úlceras en el tronco y brazos superiores un mes después de una histerectomía transvaginal por prolapso uterino. Este caso resalta los desafíos diagnósticos de la granulomatosis con poliangeítis (GPA), una forma de vasculitis asociada a anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA), cuando simula procesos infecciosos. La presentación inicial, los hallazgos de laboratorio y el abordaje terapéutico subrayan la importancia de considerar vasculitis sistémica en pacientes posoperatorios con lesiones cutáneas atípicas y afectación multiorgánica.
Presentación clínica y hallazgos iniciales
Las lesiones cutáneas, de 3.0–5.0 cm, incluían nódulos subcutáneos fluctuantes y úlceras con drenaje purulento amarillento. Aunque no presentaba fiebre, tos ni dolor abdominal, la paciente experimentó pérdida de peso significativa (10 kg) y deterioro general. Los análisis iniciales mostraron anemia (nivel de hemoglobina no especificado), leucocitosis y proteína C reactiva (PCR) elevada. Los cultivos bacterianos y fúngicos de las muestras de pus fueron negativos, pero la PCR cuantitativa en tiempo real detectó Mycobacterium avium en una lesión no ulcerada. La prueba cutánea de derivado proteico purificado (PPD) para tuberculosis fue negativa, y la radiografía de tórax mostró marcas pulmonares inespecíficas. La tomografía computarizada (TC) abdominal y pélvica reveló una masa en el muñón vaginal, dilatación ureteral superior y hidronefrosis bilateral, aunque la función renal inicialmente parecía preservada (diuresis y creatinina sérica normales).
Desafíos diagnósticos iniciales
La biopsia cutánea mostró granulomas con infiltrado linfocítico y neutrofílico, aunque las tinciones de ácido-alcohol resistente (BAAR) y ácido periódico de Schiff (PAS) no identificaron microorganismos. Se sospechó infección diseminada por micobacterias no tuberculosas (NTM) debido a la positividad de PCR para M. avium. Sin embargo, este diagnóstico fue cuestionado, ya que la confirmación de NTM requiere cultivo, un proceso de semanas. La grave afectación cutánea motivó terapia empírica con claritromicina, rifampicina y etambutol.
Deterioro clínico y reevaluación
Diez días después de iniciar terapia antimicobacteriana, la paciente desarrolló fiebre intermitente, anorexia, fatiga y conjuntivitis, con empeoramiento de los marcadores inflamatorios (velocidad de sedimentación globular [VSG] y PCR elevadas). La secuenciación metagenómica de próxima generación (mNGS) de pus y sangre fue negativa. Paralelamente, la creatinina sérica aumentó a 120 µmol/L, y el análisis de orina mostró hematuria con eritrocitos dismórficos. Los estudios serológicos confirmaron positividad para ANCA antiproteinasa 3 (PR3) (>200 U/mL). La TC de senos paranasales evidenció inflamación mucosa, y la TC torácica mostró cambios intersticiales leves. La biopsia renal reveló glomerulonefritis necrosante focal pauciinmune con semilunas, característica de la vasculitis asociada a ANCA (VAA). Una segunda biopsia cutánea identificó un vaso subcutáneo de mediano calibre ocluido, rodeado de histiocitos e inflamación granulomatosa, compatible con vasculitis.
Diagnóstico y clasificación
Aplicando los criterios de clasificación 2022 del American College of Rheumatology/European Alliance of Associations for Rheumatology (ACR/EULAR) para GPA, la paciente obtuvo 9 puntos, superando el umbral diagnóstico. Los criterios clave incluyeron positividad para PR3-ANCA, inflamación de senos paranasales, evidencia histopatológica de inflamación granulomatosa y afectación renal. Esto confirmó el diagnóstico de GPA.
Tratamiento y seguimiento
Se suspendió la terapia antimicobacteriana por hepatotoxicidad. Se inició inmunosupresión con metilprednisolona intravenosa (500 mg/día por 3 días), seguida de prednisona oral (1 mg/kg/día en descenso gradual). Se administró rituximab, un anticuerpo anti-CD20, en dosis de 375 mg/m² semanal por tres semanas. A los tres meses, las úlceras y abscesos cutáneos se resolvieron completamente, dejando cicatrices e hiperpigmentación [Figura 1C]. Los marcadores inflamatorios se normalizaron (VSG, PCR), los títulos de PR3-ANCA disminuyeron y el análisis de orina fue normal. La TC pélvica mostró resolución de la masa vaginal, con tejido fibrotico residual [Figura 1D].
Perspectivas fisiopatológicas y clínicas
La GPA, una vasculitis necrosante de pequeños y medianos vasos, suele presentar síntomas constitucionales, afectación respiratoria y glomerulonefritis. Las manifestaciones cutáneas ocurren en el 35–50% de los casos, frecuentemente como púrpura palpable o úlceras. Este caso inusual—abscesos posoperatorios simulando infección—enfatiza la heterogeneidad de la GPA. El diagnóstico erróneo inicial de infección por NTM surgió de la histopatología granulomatosa y la PCR positiva. Sin embargo, la ausencia de crecimiento micobacteriano en cultivos y la falta de respuesta terapéutica orientaron hacia vasculitis.
Infección y GPA: una relación compleja
Las infecciones pueden desencadenar o imitar la GPA. Las infecciones por NTM pueden inducir inflamación granulomatosa y síntomas constitucionales, solapándose con la GPA. Este caso resalta distinciones críticas:
- Estudios microbiológicos: El diagnóstico de NTM requiere confirmación por cultivo; la PCR sola es insuficiente por falsos positivos.
- Respuesta terapéutica: La falta de mejoría con terapia antimicobacteriana, junto con hallazgos renales y serológicos emergentes, reorientaron el diagnóstico.
- ANCA positivos: La especificidad de PR3-ANCA para GPA (90% en contexto clínico) apoyó patología inmunomediada sobre infección.
El trauma, incluyendo cirugía, podría exponer antígenos neutrofílicos (ej. PR3), desencadenando producción de ANCA y vasculitis. La asociación temporal entre histerectomía y síntomas sugiere la cirugía como posible desencadenante.
Lecciones y errores diagnósticos
- Histopatología: Los granulomas en GPA e infección por NTM son indistinguibles sin identificación microbiana. Las biopsias repetidas en tejidos profundos pueden revelar vasculitis.
- Evaluación multiorgánica: La afectación renal (hematuria, disfunción) y los estudios de ANCA son clave en presentaciones atípicas.
- Técnicas moleculares avanzadas: La mNGS ayudó a excluir infecciones ocultas, acelerando la reevaluación.
Consideraciones terapéuticas
La terapia de inducción con glucocorticoides y rituximab logró remisión rápida, resaltando la eficacia de la depleción de linfocitos B en GPA asociada a PR3-ANCA. La inmunosupresión temprana evitó daño renal irreversible, a pesar de la hidronefrosis inicial.
Conclusión
Este caso ilustra la capacidad de la GPA para simular abscesos posoperatorios. Los clínicos deben considerar VAA en pacientes con inflamación multisistémica inexplicada, especialmente cuando falla la terapia antimicrobiana. Los estudios de ANCA, la evaluación histopatológica exhaustiva y la inmunosupresión precoz son fundamentales para prevenir daño orgánico. La interacción entre infección, trauma y desregulación autoinmune requiere más investigación para optimizar estrategias diagnósticas y terapéuticas.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000002995