Fístula colon sigmoide-sigmoide causada por diverticulitis
La enfermedad diverticular es una condición prevalente a nivel mundial, cuya incidencia aumenta significativamente con la edad. Aunque muchos casos de diverticulitis cursan sin complicaciones, algunos pacientes desarrollan complicaciones graves como abscesos, fístulas, obstrucción y peritonitis. Entre estas, las fístulas son particularmente preocupantes, siendo las fístulas colocólicas, especialmente las sigmoide-sigmoide, extremadamente raras. Este reporte de caso resalta los desafíos en el diagnóstico y manejo de una fístula sigmoide-sigmoide secundaria a diverticulitis, enfatizando la importancia del abordaje multidisciplinario y la intervención quirúrgica.
Se trata de una mujer de 71 años con antecedente de hipertensión arterial, quien presentó dolor abdominal intermitente en el cuadrante inferior izquierdo durante aproximadamente un año. Sus síntomas se agravaron días antes de la consulta. El examen físico reveló sensibilidad abdominal sin otros hallazgos relevantes. Se realizó una tomografía computarizada (TC) abdominopélvica, que mostró una sospecha de fístula entre el colon sigmoide proximal y distal, aunque los hallazgos no fueron completamente claros en la vista coronal.
La colonoscopia identificó una pequeña fístula en el sigmoide proximal adyacente a un divertículo. Durante el procedimiento, se observaron puntos brillantes en el eje del colonoscopio a través de la fístula. Los intentos de avanzar una guía a través de esta fracasaron debido a la anatomía retorcida del sigmoide distal. Para confirmar el diagnóstico, se realizó un enema de bario que demostró una conexión entre el sigmoide proximal y distal sin evidencia de fuga, confirmando la fístula sigmoide-sigmoide por diverticulitis.
Se adoptó un enfoque multidisciplinario con intervención de cirugía general. El tratamiento estándar para diverticulitis complicada con fístula es quirúrgico; sin embargo, la paciente rechazó la cirugía y optó por manejo conservador con reposo intestinal, fluidos intravenosos y antibióticos. A pesar de esto, su condición se deterioró, siendo dada de alta para finalmente fallecer meses después por complicaciones de la diverticulitis y sepsis.
La patogénesis de la enfermedad diverticular es multifactorial y no completamente entendida. Si bien la mayoría de los casos son simples, complicaciones como fístulas pueden presentarse de formas atípicas. Las fístulas representan una de las complicaciones más severas, siendo las colovesicales las más frecuentes, seguidas de las colovaginales. Las fístulas colocólicas, particularmente las sigmoide-sigmoide, son excepcionales, representando solo el 2% de los casos.
El manejo de la enfermedad diverticular debe individualizarse, considerando el estado general del paciente, la severidad de la enfermedad y la presencia de complicaciones. En casos complejos, el abordaje multidisciplinario es fundamental, requiriendo colaboración entre gastroenterólogos, cirujanos, radiólogos y otros especialistas. En fístulas, el tratamiento quirúrgico suele ser necesario para resolver la patología subyacente y prevenir complicaciones.
Los estudios de imagen son cruciales para el diagnóstico. La TC es el método inicial preferido por su capacidad para visualizar detalles anatómicos. No obstante, en fístulas complicadas, los hallazgos pueden ser ambiguos, requiriéndose herramientas adicionales como colonoscopia y enema de bario. Debe mantenerse alta sospecha clínica ante hallazgos de fístula en colonoscopia, especialmente en sigmoide.
Es relevante considerar que pueden presentarse fístulas múltiples, internas o externas. En este caso, la paciente presentó una sola fístula sigmoide-sigmoide, pero la posibilidad de múltiples lesiones no debe descartarse. El reconocimiento temprano y la intervención oportuna son críticos para mejorar el pronóstico.
Este caso subraya la importancia de adherirse a las guías de tratamiento en diverticulitis complicada. Aunque el manejo conservador puede ser apropiado en algunos casos, la cirugía suele ser necesaria para lograr resolución definitiva. El rechazo al tratamiento quirúrgico por parte de la paciente resultó en un desenlace fatal, resaltando la necesidad de recomendar enfáticamente la cirugía cuando está indicada.
En conclusión, las fístulas sigmoide-sigmoide por diverticulitis son complicaciones raras pero graves que requieren diagnóstico oportuno y manejo adecuado. El enfoque multidisciplinario es esencial, debiendo considerarse prioritariamente la intervención quirúrgica. Los médicos deben mantener vigilancia activa ante complicaciones de la diverticulitis, particularmente en pacientes con síntomas persistentes o progresivos. La identificación temprana y el tratamiento apropiado pueden mejorar significativamente los desenlaces clínicos.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001753