Fijación con Tornillos Pediculares C1–C2 para Adolescentes con Os Odontoideo Asociado a Dislocación Atlantoaxial y una Técnica de Reducción Compuesta para Dislocación Atlantoaxial Irreducible
El os odontoideo (OO) es una anomalía congénita rara de la segunda vértebra cervical, caracterizada por un osículo independiente separado de la base de la apófisis odontoides. Esta condición suele provocar dislocación atlantoaxial (DAA), que puede resultar en déficits neurológicos y funcionales significativos. Los adolescentes, en particular, presentan mayor riesgo debido a la inmadurez ósea y los impactos físicos de su vida diaria. La intervención quirúrgica es necesaria para estabilizar la articulación atlantoaxial y prevenir complicaciones. Este artículo analiza el uso de la fijación con tornillos pediculares C1–C2 para tratar la DAA asociada a OO en adolescentes y presenta una novedosa técnica de reducción compuesta para la dislocación atlantoaxial irreducible (DAAI).
Antecedentes y Relevancia Clínica
La articulación atlantoaxial, ubicada entre las vértebras C1 y C2, es clave para la rotación y estabilidad de la cabeza. El OO puede causar inestabilidad en esta articulación, derivando en DAA. En adolescentes, esta inestabilidad es preocupante debido a su estilo de vida activo y al riesgo de lesiones medulares recurrentes. Los síntomas incluyen dolor cervical, tortícolis y déficits neurológicos. Sin tratamiento, la DAA asociada a OO puede generar compresión medular severa y discapacidad crónica.
Los sistemas de fijación posteriores con tornillo-barra son el tratamiento estándar para la DAA asociada a OO. Estos sistemas ofrecen fijación tridimensional, permitiendo corrección y fusión ósea efectivas. Sin embargo, en casos de DAAI, donde la dislocación no se reduce mediante tracción craneal preoperatoria, se requieren técnicas quirúrgicas adicionales. Los enfoques tradicionales implican descompresión transoral seguida de estabilización posterior, pero conllevan riesgos como infección y costos elevados.
Diseño del Estudio y Población
Se revisaron retrospectivamente los registros médicos de 15 pacientes adolescentes (11–18 años, edad media 13 años; 9 hombres, 6 mujeres) diagnosticados con DAA asociada a OO, tratados en el Departamento de Cirugía Ortopédica del Hospital Changzheng (Shanghái, China) entre enero de 2014 y septiembre de 2016. Todos los pacientes fueron evaluados con radiografías, tomografía computarizada (TC) y resonancia magnética (RM) para analizar la anatomía ósea, el curso de la arteria vertebral y la compresión medular.
Se midieron seis parámetros radiográficos para evaluar la inestabilidad atlantoaxial: diámetro interno del anillo atlantal (Datl), diámetro mínimo del canal espinal (Dmin), distancia máxima (Dmax), intervalo atlantodental (IAD), índice de inestabilidad [(Dmax – Dmin)/Dmax × 100%] y ángulo cervicomedular (ACM), que refleja la compresión medular.
Manejo Preoperatorio
Todos los pacientes recibieron tracción craneal preoperatoria (3–5 kg durante 1–2 semanas) para intentar reducir la DAA. Once pacientes lograron reducción satisfactoria, mientras que cuatro presentaron DAAI sin reducción.
Técnica Quirúrgica
Bajo anestesia general, los pacientes fueron posicionados en decúbito prono con tracción craneal persistente (1/12 del peso corporal). Se realizó una incisión posterior estándar desde el occipucio hasta C3. Se liberó la cápsula lateral de la articulación facetaria atlantoaxial y se eliminaron cicatrices u osteofitos con fresa de alta velocidad hasta lograr movilidad entre C1 y C2.
Se implantaron tornillos pediculares en C1 y C2 según la técnica de Harm et al. Para DAAI, se aplicó una técnica de reducción compuesta directa posterior: se fijó la barra al tornillo de C2, se separaron los tornillos de C1 y C2 para aflojar la articulación, y se empujó ventralmente la base de la apófisis espinosa de C2 utilizando el principio de palanca. En casos de dislocación rotacional, se aplicó fuerza diferencial en ambos lados. Finalmente, se colocó un injerto autólogo en forma de H entre los arcos posteriores de C1 y C2 para promover fusión ósea. Todos los procedimientos se monitorizaron neurofisiológicamente.
Resultados Postoperatorios
Los 15 pacientes lograron reducción satisfactoria. Los cuatro casos de DAAI se corrigieron con la técnica de reducción compuesta. El índice de inestabilidad preoperatorio varió entre 39% y 88,5% (media 51,2 ± 13,3%). No hubo complicaciones como infección, lesión vascular o redislocación.
En seguimientos de 24–48 meses, la fusión ósea C1–C2 ocurrió en 3,6 meses en promedio. Las radiografías mostraron mejoría en la alineación cervical, con un ángulo de Cobb C2–C7 que pasó de 25,3° ± 12,2° a 16,7° ± 7,5°. La TC confirmó la correcta posición de los tornillos, y la RM evidenció mejoría del ACM de 134,6° ± 8,2° a 152,1° ± 7,2%, indicando descompresión medular adecuada.
El IAD no mostró cambios significativos (1,39 ± 0,70 preoperatorio vs. 1,38 ± 0,69 postoperatorio), pero el Dmin aumentó de 9,84 ± 5,03 a 15,45 ± 2,19.
Mejora Clínica
Todos los pacientes presentaron mejoría clínica. La puntuación JOA mejoró de 10,9 ± 2,0 a 14,5 ± 2,0, y el Índice de Discapacidad Cervical (NDI) disminuyó de 17,0 ± 7,5 a 9,6 ± 3,9.
Discusión
Los adolescentes con DAA asociada a OO representan un desafío debido a su inmadurez ósea. Sin embargo, la región craneovertebral alcanza tamaño adulto a los 8–10 años, permitiendo el uso de sistemas de tornillo-barra en C1–C2. Estudios previos indican que esta fijación no limita significativamente el crecimiento atlantoaxial en niños mayores de 6 años.
La técnica de reducción compuesta posterior ofrece una alternativa segura a la descompresión transoral en DAAI, evitando sus riesgos asociados. Al combinar tracción intraoperatoria, separación de tornillos y aplicación de fuerzas diferenciales, se logra realineación satisfactoria.
Conclusión
La fijación con tornillos pediculares C1–C2 es efectiva para adolescentes con DAA asociada a OO, proporcionando estabilidad y promoviendo fusión ósea. La técnica de reducción compuesta posterior es viable en DAAI, logrando corrección sin necesidad de abordajes transorales. Este estudio demuestra la seguridad y eficacia de estas técnicas, destacando su potencial en el manejo de dislocaciones atlantoaxiales complejas en adolescentes.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000224