Fenotipos Clínicos de Pacientes con Síndrome de Apnea-Hipopnea Obstructiva del Sueño: Un Análisis de Clustering

El síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño (OSAHS) es un trastorno respiratorio del sueño prevalente, asociado con complicaciones sistémicas, incluyendo secuelas cardiovasculares, metabólicas y neurocognitivas. Aunque se reconoce su heterogeneidad clínica, la identificación de fenotipos distintos sigue siendo limitada, particularmente en poblaciones chinas. Este estudio representa el primer análisis de clustering a gran escala en pacientes del Sur de Jiangsu, China, con el objetivo de definir subgrupos clínicamente relevantes basados en características demográficas, sintomáticas y cognitivas.

Diseño del Estudio y Población

Se realizó un análisis retrospectivo de 1.044 pacientes consecutivos con OSAHS diagnosticados en el Centro del Sueño del Segundo Hospital Afiliado de la Universidad de Soochow entre enero de 2014 y diciembre de 2018. Los criterios de inclusión requirieron un índice de apnea-hipopnea (IAH) >5 eventos/hora, completitud de la Escala de Somnolencia de Epworth (ESS) y la Evaluación Cognitiva de Montreal (MoCA), y ausencia de trastornos graves del sistema nervioso central o terapias que afecten la arquitectura del sueño. La cohorte incluyó predominantemente hombres (97,4%), con edades entre 14 y 83 años (media 42,3 ± 11,7 años).

Variables y Evaluaciones

Se analizaron 14 variables, categorizadas en:

Demográficas: Sexo, edad, índice de masa corporal (IMC), tabaquismo y consumo de alcohol.
Síntomas:
- Nocturnos: Ronquidos, pausas respiratorias, despertares por apnea, nicturia, movimientos de piernas, sueños, pesadillas, sonambulismo.
- Diurnos: Fatiga matutina, cefalea, sed.
- Relacionados con insomnio: Dificultad para conciliar el sueño, despertares tempranos.
Comorbilidades: Diabetes, hipertensión, enfermedades cardiovasculares, trastornos respiratorios, disfunción tiroidea y ataques isquémicos transitorios.
Escalas: ESS (somnolencia diurna) y MoCA (función cognitiva).

La polisomnografía (sistemas Alice 6 o Compumedics E Series) registró el IAH, índice de desaturación de oxígeno (IDO), tiempo con saturación de oxígeno <90% (TS90%), índices de arousal y porcentajes de etapas del sueño. Todas las grabaciones >4 horas fueron validadas por expertos.

Enfoque Estadístico

Un algoritmo de clustering de dos pasos (IBM SPSS v22) clasificó a los pacientes en subgrupos, seguido de:

Pruebas ANOVA/Kruskal-Wallis para variables continuas (distribuciones normales/no normales).
Pruebas Chi-cuadrado/Fisher exacta para variables categóricas.
Umbral de significación: P <0,05.

Fenotipos Clínicos Identificados

El análisis reveló cuatro subgrupos con perfiles clínicos y polisomnográficos únicos:

1. Fenotipo Clásico (30,5%, n=318)

Demografía: Exclusivamente hombres, edad promedio 41,9 ±10,7 años, IMC 27,6 ±3,2 kg/m².
Síntomas: Ronquidos universales (100%), pausas respiratorias (100%), frecuentes despertares por apnea (42,5%), mayor ESS (mediana 10 [RIQ 6–14]).
Comorbilidades: Carga intermedia (mediana 1 [0–1]).
Polisomnografía: OSAHS grave (IAH 45,8 [24,5–65,9]), hipoxia marcada (TS90% 13,7% [3,8–37,3]), apneas prolongadas (apnea más larga 65,0s [52,6–81,0]).

2. Fenotipo Mínimamente Sintomático (22,1%, n=231)

Demografía: Hombres, más jóvenes (41,1 ±12,9 años), IMC 27,6 ±4,8 kg/m².
Síntomas: ESS más bajo (mediana 8 [5–12]), ausencia de pausas respiratorias (100%), pocos despertares por apnea (10,4%).
Comorbilidades: Mínimas (mediana 0 [0–1]).
Polisomnografía: Gravedad moderada (IAH 30,3 [13,1–55,3]), hipoxia leve (TS90% 5,4% [0,9–19,7]), apneas cortas (56,0s [43,0–74,0]).

3. Fenotipo con Deterioro Cognitivo (11,8%, n=123)

Demografía: Predominio femenino (88,6%), mayores (50,1 ±14,2 años), IMC bajo (26,4 ±3,7 kg/m²).
Síntomas: Mayor carga de síntomas nocturnos/insomnio, menor MoCA (mediana 26 [22–28]), ESS intermedio (9 [4–14]).
Comorbilidades: Mayor carga (mediana 1 [0–1]).
Polisomnografía: OSAHS leve (IAH 23,2 [10,7–47,6]), menor hipoxia (TS90% 3,6% [0,8–15,1]), sueño de ondas lentas preservado (16,1% [9,7–20,4]).

4. Fenotipo con Síntomas Diurnos (35,6%, n=372)

Demografía: Hombres, edad 41,6 ±11,1 años, IMC 27,6 ±3,7 kg/m².
Síntomas: Máxima fatiga matutina/cefalea/sed (100%), ESS intermedio (9 [5–14]), mayor MoCA (27 [26–28]).
Comorbilidades: Baja carga (mediana 0 [0–1]).
Polisomnografía: OSAHS grave (IAH 44,6 [23,4–66,2]), hipoxia comparable al Grupo 1 (TS90% 15,9% [3,8–35,7]) pero apneas más cortas (65,3s [50,0–80,4]).

Comparaciones Polisomnográficas

Se observaron diferencias significativas en:

IAH (H=54,200, P<0,001): Mayor en Grupos 1/4, menor en Grupo 3.
Marcadores de hipoxia:
- IDO (H=50,736, P<0,001).
- TS90% (H=65,938, P<0,001).
- SpO₂ más baja (H=47,849, P<0,001).
Arquitectura del sueño:
- Arousals relacionados con esfuerzo respiratorio (H=56,641, P<0,001).
- Sueño de ondas lentas (H=42,362, P<0,001).

Los Grupos 1 y 4 mostraron similar gravedad por IAH pero divergieron en cognición (P=0,004), tabaquismo (P<0,001) y consumo de alcohol (P<0,001).

Implicaciones Clínicas

Subgrupo con Deterioro Cognitivo:
- Primera identificación en poblaciones con OSAHS, predominantemente mujeres perimenopáusicas con parámetros de sueño preservados.
- Refuerza el papel neuroprotector del estrógeno, coherente con evidencia de daño de la materia blanca en mujeres con OSAHS.
Disociación Síntoma-Gravedad:
- Pacientes mínimamente sintomáticos (Grupo 2) mostraron disfunción respiratoria significativa a pesar de baja carga sintomática.
- El Grupo 4 buscó atención temprana por síntomas matutinos, sugiriendo campañas de salud pública específicas.
Limitaciones del IAH:
- Correlación pobre entre IAH y desenlaces cognitivos (ej. Grupo 3 con IAH bajo pero deterioro marcado).
- Respalda evaluación multidimensional que integre MoCA, patrones sintomáticos y comorbilidades.
Fisiopatología Específica por Sexo:
- El grupo femenino con deterioro cognitivo subraya interacciones hormonales que requieren manejo diferenciado.

Consideraciones Metodológicas

Fortalezas: Tamaño muestral amplio, inclusión de parámetros neurocognitivos, polisomnografía detallada.
Limitaciones: Diseño retrospectivo, reclutamiento unicéntrico, posible sesgo en representación femenina.
Futuras Direcciones: Validación prospectiva, correlatos hormonales/neuroimagen, resultados longitudinales.

Esta estratificación fenotípica permite estrategias terapéuticas personalizadas, enfatizando el cribado cognitivo en el manejo de OSAHS, especialmente en mujeres y poblaciones mayores.

doi.org/10.1097/CM9.0000000000001649