Factores de Riesgo y Mecanismos Posibles del Fallo del Injerto de Vena Safena Tras Cirugía de Bypass Coronario
La enfermedad coronaria (EC) es un síndrome metabólico complejo caracterizado por lesiones ateroscleróticas en una o más arterias coronarias. Constituye una de las principales causas de morbilidad y mortalidad a nivel mundial. La cirugía de bypass coronario (CABG, por sus siglas en inglés) es el estándar de oro para el tratamiento invasivo de EC grave, especialmente en casos de enfermedad de tres vasos o del tronco común izquierdo. La vena safena (VS) se utiliza frecuentemente en CABG debido a su longitud suficiente y facilidad de obtención. Sin embargo, el fallo del injerto de vena safena (IVS) sigue siendo un problema significativo, con aproximadamente un 20% de los IVS fallando en el primer año poscirugía y una tasa de permeabilidad a 10 años de solo el 60%.
El fallo de los injertos venosos está influenciado por múltiples factores de riesgo, incluyendo disfunción de las células endoteliales (CE), cambios instantáneos en la tensión de cizallamiento, características estructurales de la VS y técnicas quirúrgicas. Las CE forman una capa delgada de células epiteliales especializadas ubicadas entre la sangre y la pared vascular. En condiciones normales, las CE actúan como barrera, manteniendo la homeostasis vascular mediante la síntesis y liberación de diversos mediadores. Estos incluyen vasodilatadores como óxido nítrico (NO) y prostaciclina, vasoconstrictores como la enzima convertidora de angiotensina y endotelina, factores de crecimiento como el factor de crecimiento similar a la insulina y el factor de crecimiento transformante, factores antitrombóticos como trombomodulina y heparina, y factores procoagulantes como el factor de von Willebrand (vWF) y tromboxano A2 (TXA2). Además, las CE liberan mediadores inflamatorios como interleucina (IL)-1, IL-6 e IL-8, que participan en respuestas inflamatorias. Cuando las CE se dañan, se desencadena una red compleja de adhesión, quimiotaxis e inflamación que afecta a las células del músculo liso vascular (CMLV), plaquetas y leucocitos periféricos mediante mecanismos autocrinos, paracrinos y endocrinos.
La obtención de la VS genera lesión por isquemia-reperfusión, causando cambios ultraestructurales en las CE. Estudios con microscopía electrónica de transmisión muestran alteraciones en CE de venas caninas tras solo 30 minutos de isquemia. Tiempos isquémicos prolongados se asocian con daño endotelial más grave. La disfunción de las CE reduce la actividad de la sintasa de NO endotelial y disminuye la producción de NO. Esta desregulación del equilibrio de NO altera la vasodilatación, incrementa la producción de especies reactivas de oxígeno (ROS) y promueve la proliferación y migración de CMLV. La vía Rho/Rho-quinasa regula negativamente la sintasa de NO endotelial y participa en la hiperplasia íntima. La inhibición oral prolongada de Rho-quinasa suprime la proliferación de CMLV y el engrosamiento íntimal en modelos de injertos venosos en conejos, sugiriendo un tratamiento potencial para el fallo del IVS.
Los cambios instantáneos en la tensión de cizallamiento son otro factor de riesgo relevante. En condiciones normales, la tensión de cizallamiento en la pared de la VS oscila entre 1–6 dinas/cm², con una presión hidrostática de 5–10 mmHg. Tras la implantación, los IVS experimentan tensiones de cizallamiento mayores (10–70 dinas/cm²) y presiones hidrostáticas elevadas (120/80 mmHg). El endotelio es altamente sensible a estos cambios hemodinámicos, y el aumento súbito de tensión y presión puede dañar las CE, comprometiendo la barrera endotelial.
Las diferencias estructurales entre las VS y las arterias también contribuyen al fallo del IVS. Las VS poseen una capa media más estrecha, compuesta principalmente por colágeno, láminas elásticas fenestradas, menos elastina y menos CMLV que las arterias. La efrina B2 y la efrina B4 son factores clave en arterias y venas, respectivamente. Estudios demuestran que la expresión de EphB4 disminuye durante la adaptación del IVS en humanos y ratas adultas. La reducción de EphB4 en modelos murinos de injertos venosos disminuye la proliferación y migración de CE y CMLV, indicando que su pérdida influye en la adaptación del injerto. Estimular la función de EphB4 podría ser una estrategia para inhibir la hiperplasia neointimal en venas humanas.
Los factores de crecimiento endotelial vascular (VEGF) participan en vasculogénesis y angiogénesis. VEGF-A regula negativamente la expresión de EphB4 en CE venosas adultas sin inducir efrina B2. Estos cambios in vitro en CE replican los observados durante la adaptación arterial del IVS in vivo. No obstante, el rol de los VEGF en venas injertadas es complejo: en fase temprana, VEGF podría reparar el daño endotelial, mientras que a largo plazo, su expresión elevada promovería proliferación de CMLV y formación neointimal. Se requieren más estudios para esclarecer su mecanismo.
Las técnicas quirúrgicas son determinantes en el fallo del IVS. La técnica «no-touch» en la obtención de la VS mejora la permeabilidad del IVS a corto y largo plazo. El tejido adiposo perivascular libera citocinas, adipoquinas y factores inflamatorios mediante vías autocrinas/paracrinas, regulando el tono vascular, la proliferación de CMLV, aterosclerosis y reestenosis. Preservar este tejido en la técnica «no-touch» protege la integridad y función endotelial. Estudios comparativos entre CABG «off-pump» y «on-pump» muestran menor permeabilidad del injerto a un año en «off-pump». Además, la obtención endoscópica de la VS se asocia con menor permeabilidad que la técnica abierta.
El fallo del IVS resulta de un proceso fisiopatológico complejo que incluye trombosis, hiperplasia íntima, aterosclerosis e inflamación. La trombosis es la causa principal del fallo temprano (primer mes poscirugía). Tras el IVS, el daño íntimo expone la matriz extracelular subendotelial, activando plaquetas que liberan sustancias vasoactivas, factores de crecimiento y trombina, perpetuando la trombosis. Este proceso se vincula a disfunción endotelial y cambios hemodinámicos abruptos.
La hiperplasia íntima es responsable del fallo tardío (1–12 meses poscirugía). La proliferación y migración anormal de CMLV son críticas en este proceso. Tras la lesión endotelial, múltiples mediadores liberados por CE, plaquetas y células inflamatorias promueven la migración y proliferación de CMLV, junto a depósito de matriz extracelular.
La aterosclerosis es la causa principal del fallo tardío (≥1 año poscirugía). Células espumosas y engrosamiento íntimo aparecen al año, núcleos necróticos entre 2–5 años, y hemorragia intraplaca y ruptura de placa tras 5 años. Los IVS desarrollan aterosclerosis más rápidamente que las arterias coronarias, con cambios patológicos acelerados.
La inflamación desempeña un rol central en el fallo del IVS. La presión de distensión de la VS se correlaciona con marcadores inflamatorios como receptores toll-like 2 y 4, moléculas de adhesión (PECAM, VCAM, ICAM) y MCP-1. La activación de vías como NF-kB y MAPK p38 promueve inflamación y engrosamiento neointimal. Tratamientos antiinflamatorios, como el bloqueo de MCP-1/CCR-2, reducen inflamación y formación neointimal en modelos animales. Niveles bajos de inmunoglobulina M anti-fosforilcolina, un mediador antiinflamatorio, se asocian con fallo del injerto en pacientes con enfermedad arterial periférica.
En conclusión, el fallo del IVS es multifactorial, involucrando trombosis, hiperplasia íntima, aterosclerosis e inflamación. Aunque los mecanismos inflamatorios no están totalmente dilucidados, estudios recientes proponen terapias antiinflamatorias para mejorar la permeabilidad del IVS. Se necesitan más investigaciones para desarrollar tratamientos efectivos.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000872